сувалян микаэл аветисович биография

Содержание

Места приёма

Американская клиника «Интермедцентр»

Адрес: г. Москва, пер. 4-й Монетчиковский, д. 1/6, стр. 3.

Телефон: актуальный телефон указан на сайте клиники.

Сайт: http://www.intac.ru

Тип клиники: частные медицинские центры и клиники.

Способы оплаты: ДМС, наличные.

Как проехать: До американской клиники «Интермедцентр едет троллейбус № Бк, автобус № 106, 13, 158, 6, 632. Выйти на остановке «Большой Строченовский переулок»

Руководитель клиники: Драголюбович Бранислав Богунович.

Дополнительно предоставляется: стационар, дневной стационар, гостевая автопарковка, беспроводной интернет.

Оказание медицинских услуг: взрослым пациентам, с выездом врача на дом, вакцинация, исследование анализов в лаборатории.

Ближайшие станции метро: Добрынинская, Павелецкая, Серпуховская.

В клинике ведут прием следующие специалисты: гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач общей практики, кардиолог, ревматолог, пластический хирург, хирург, онколог, эндоскопист, врач-косметолог, дерматолог, мануальный терапевт, акушер, педиатр, лор, гепатолог, терапевт, вертебролог, невролог, гастроэнтеролог, неонатолог, диетолог, эндокринолог, проктолог, стоматолог-ортопед, стоматолог, врач узи, психиатр, ортопед, травматолог, уролог, офтальмолог (окулист), массажист.

Оценки клиники:

Институт скорой помощи Склифосовского

Адрес: г. Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3.

Телефон: актуальный телефон указан на сайте клиники.

Сайт: http://www.sklifos.ru

Тип клиники: государственные скорая помощь.

Способы оплаты: ОМС.

Как проехать: К институту скорой помощи Склифосовского можно пройти пешком от станции метро «Сухаревская» или «Проспект Мира».

Официальное название: ФГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского».

Руководитель клиники: Хубутия Могели Шалвович (тел. (495) 625-38-97 ).

Год открытия: 1810.

Оказание медицинских услуг: взрослым пациентам.

Ближайшие станции метро: Цветной бульвар, Сухаревская, Тургеневская.

В клинике ведут прием следующие специалисты: врач узи, кардиолог, хирург, нейрохирург, мануальный терапевт, ортопед, травматолог, анестезиолог-реаниматолог, гинеколог, сосудистый хирург, торакальный хирург, малоинвазивный хирург, кардиохирург, рентгенолог, невролог, эндоскопист, ожоговый хирург, психиатр, врач лечебной физкультуры, пластический хирург, функциональный диагност, радиолог, нефролог, психотерапевт, проктолог, терапевт, массажист, эндокринолог, нарколог, гастроэнтеролог, лазерный хирург, акушер, уролог.

Источник

Сувалян Микаэл Аветисович

Сувалян Микаэл Аветисович — травматолог, ортопед, со стажем 24 года, кандидат медицинских наук, высшая категория. Принимает в клиниках: Отделение неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им Н В Склифосовского, Клиника «Интермедцентр» и Научно-исследовательский институт скорой помощи им Н В Склифосовского. Пациенты ещё не оставили отзывов о враче на нашем сайте.

Московский государственный медико-стоматологический университет Евдокимова (лечебное дело), 1997

Московский государственный медико-стоматологический университет Евдокимова (травматология и ортопедия), 1999

Повышение квалификации, 2016

Где принимает Сувалян Микаэл Аветисович

Мясников Александр Леонидович — основатель клиники — семейный врач, кардиолог, специалист по антивозрастной терапии, Доктор медицины и врач высшей категории (сертификат 200059, США), Кандидат медицинских наук (Россия).

Доктор Мясников Александр Леонидович — потомственный врач, представитель четвертого поколения известной врачебной династии Мясниковых.

Окончил Московский медицинский институт им. Н. И. Пирогова. С 1982 года работал за рубежом, в том числе в составе миссии Красного Креста в странах Африки в Международной организации по миграции.

После подтверждения врачебного диплома в США доктор Мясников работал в Медицинском Центре Нью-Йоркского государственного университета. Член Американской медицинской ассоциации и Американской коллегии врачей, член Американской медицинской академии по борьбе со старением.

Источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему: Лечение закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости

dissertaciya 285976

Оглавление диссертации Сувалян, Микаэл Аветисович :: 2003 :: Москва

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ ОСКОЛЬЧАТЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСКОЛЬЧАТЫХ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

2.3. Рабочая классификация оскольчатых диафизарных. переломов бедренной кости.

ГЛАВА 3. МЕТОДИКА ЗАКРЫТОГО БЛОКИРУЮЩЕГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

4.1. Консервативное лечение.

4.1.1. Консервативное лечение оскольчатых переломов I типа.

4.1.2. Консервативное лечение оскольчатых переломов Па типа.

4.1.3. Консервативное лечение оскольчатых переломов ИЬ типа.

4.1.4. Консервативное лечение оскольчатых переломов III типа.

4.1.5. Консервативное лечение оскольчатых переломов IV типа.

4.2. Оперативное лечение.

4.2.1. Показания, сроки и другие условия оперативного лечения закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости.

4.2.2. Оперативное лечение оскольчатых переломов I типа.

4.2.3. Оперативное лечение оскольчатых переломов Па типа.

4.2.4. Оперативное лечение оскольчатых переломов ПЬ типа.

4.2.5. Оперативное лечение оскольчатых переломов III типа.

4.2.6. Оперативное лечение оскольчатых переломов IV типа.

4.2.7. Послеоперационное ведение больных.

ГЛАВА 5. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ.

5.1. Интраоперационные ошибки и осложнения.

5.2. Послеоперационные ошибки и осложнения.

5.3. Обобщенный анализ ошибок и осложнений.

ГЛАВА 6. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Введение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Сувалян, Микаэл Аветисович, автореферат

Большинство авторов рассматривают оскольчатые переломы бедра в общей группе диафизарных переломов данного сегмента, что затрудняет сравнительный анализ эффективности применяемых методов лечения этих повреждений (Cameron C.D. et al., 1992; Smrke D, Princic J., 2000).

Открытая репозиция и фиксация отломков пластинами хотя и обеспечивает восстановление длины и оси поврежденного костного сегмента, но предполагает обширное рассечение мягких тканей, что сопряжено со значительной кровопотерей и повышенным риском инфицирования (Varjonen L. et al., 1990; Sultan S., 2001; Grass R. et. al., 2002). Частота нагноений после остеосинтеза пластинами колеблется от 3 до 9%; частота несрастания переломов достигает 14% (Ruedi Т.Р. et al., 1979; Seligson D. et al., 2001).

В нашей стране закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедра и голени штифтом без рассверливания костномозгового канала впервые стали применять в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского в 1996 г. (Сувалян А.Г., Мякота С.С., 1996).

В отечественной литературе лишь в единичных работах сообщается об использовании этого метода в лечении пострадавших с оскольчатыми диафизар-ными переломами бедренной кости (Сувалян А.Г., Мякота С.С. 1996; Волна А.А. и соавт., 1999; Бялик Е.И., 1998; Соколов В.А. и соавт., 1999; Сергеев С.В.,

1999; Загородний Н.В., 2002; Чарчян A.M., 2002). Располагая незначительным числом наблюдений, невозможно достоверно судить о практической ценности метода. Кроме того, в упомянутых работах не проводилось сравнительной оценки результатов применения блокирующего остеосинтеза и других, общепринятых, методов лечения оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости.

Определить наиболее адекватные методы фиксации закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости с целью повышения эффективности их лечения.

1. Провести сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с закрытыми оскольчатыми диафизарными переломами бедренной кости за период 1989-2001 гг.

2. Разработать рабочую классификацию оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости, приемлемую для определения адекватной лечебной тактики.

3. Определить показания к применению закрытого блокирующего интрамедул-лярного остеосинтеза при различных типах закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости.

4. Определить сроки восстановления функции конечности у рассматриваемой категории больных в зависимости от метода лечения.

Научная новизна исследования

В работе впервые обобщены данные целенаправленного анализа результатов лечения больных с закрытыми оскольчатыми диафизарными переломами бедренной кости в зависимости от метода фиксации отломков. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности при указанной травме разных методов лечения и разработаны показания к применению закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза штифтом без рассверливания костномозгового канала. Определены сроки консолидации перелома и сроки восстановления опороспособности и функции поврежденной конечности при разных методах лечения.

Читайте также:  пролеев история античной философии

Практическая ценность работы

Впервые в отечественной травматологии для лечения больных с оскольча-тыми диафизарными переломами бедренной кости применена методика закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза без рассверливания костномозгового канала. Использование ее при сложных оскольчатых переломах бедра обеспечивает прочную фиксацию отломков, что делает возможными раннюю активизацию больного и применение осевой нагрузки на оперированную конечность в первые дни после операции. Это сокращает сроки стационарного лечения, способствует более быстрому по сравнению с традиционными методами остеосинтеза восстановлению опороспособности и функции поврежденной конечности. Операция малотравматична, не сопровождается значительной кровопотерей, что определяет низкую частоту послеоперационных гнойных осложнений и процента неудовлетворительных результатов.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

— 700-м заседании Общества травматологов, ортопедов и протезистов Москвы и Московской области (Москва, 1998 г.);

— научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 1999 г.);

— конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием

— международном медицинском форуме «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001 г.).

Диссертация апробирована 12.11.2002 г. на заседании проблемно-плановой комиссии «Травматология и ортопедия» НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского (протокол №11).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в центральных научных журналах, 6 в сборниках материалов республиканских съездов и конференций. Изданы методические рекомендации.

Реализация результатов работы

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Материал изложен на 185 страницах компьютерного набора, иллюстрирован 123 рисунками и 12 таблицами. Библиографический указатель содержит 188 источников, в том числе 126 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему «Лечение закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости»

1. Проведена сравнительная оценка консервативного и разных оперативных методов лечения закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости. При консервативном лечении констатирован наиболее высокий процент неудовлетворительных результатов (36,8). После остеосинтеза штифтом, пластиной и блокирующего остеосинтеза частота неудовлетворительных исходов составила соответственно 10,9, 7,7 и 2,8%.

3. Преимуществами методики закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза штифтом без рассверливания костномозгового канала при тяжелых оскольчатых переломах бедренной кости является сокращение сроков их консолидации и сроков восстановления функции конечности.

Лечение больных с оскольчатыми диафизарными переломами бедра является сложной проблемой современной травматологии. Такие переломы имеют «отрицательную травматологическую характеристику», т.е. трудно вправимы, неустойчивы и склонны ко вторичному смещению отломков. Это и объясняет широкое применение для их лечения оперативных методов.

Консервативными методами лечили 28 (17%) больных, в том числе 17 скелетным вытяжением. Пяти больным при поступлении была налажена система скелетного вытяжения, которую затем заменили циркулярной гипсовой повязкой от ягодичной складки до голеностопного сустава. Пяти больным при поступлении была наложена гипсовая лонгета, которую после спадения отека конечности заменили циркулярной гипсовой повязкой до ягодичной области. И одному больному скелетное вытяжение под контролем ЭОП заменили коксит-ной гипсовой повязкой.

На этом клиническом материале определены показания к оперативным вмешательствам, их сроки, разработаны организационно-методические подходы к лечению оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости. Естественно одним из основных аспектов работы являлся анализ собственного опыта лечения переломов методом интрамедуллярной фиксации блокирующим штифтом без рассверливания. У отечественных травматологов он широкого признания не имеет ввиду отсутствия в больницах соответствующего технического оснащения. Мы впервые в нашей стране в 1996 г. впервые начали применять этот усовершенствованный метод интрамедуллярного остеосинтеза.

В работе использованы общеклинические, рентгенологический, антропометрический и статистический методы исследования.

Для выбора лечебной тактики нами разработана классификация оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости в зависимости от процента ин-тактной окружности кортикального контакта основных фрагментов и уровня повреждения. При этом за основу взята классификация Winquist и Hansen. В ней выделены четыре типа переломов.

Классификация эта имеет практическую направленность и помогает хирургу выбрать оптимальный способ фиксации в зависимости от категории перелома.

Несмотря на то что теоретически консервативный метод лечения переломов наиболее изучен и всесторонне разработан, реализация его технически трудна, врач должен быть очень хорошо осведомлен обо всех его особенностях. При консервативном лечении высок процент неудовлетворительных отдаленных результатов (по нашим данным, 36,8). Поэтому данный метод лечения следует применять только при наличии противопоказаний к оперативному лечению или в случае отказа больного от операции.

Интрамедуллярный остеосинтез стандартным штифтом эффективен при простых поперечных и косопоперечных переломах в средней трети диафиза, где кортикальный контакт основных отломков, а также плотный контакт штифта во внутренних стенках костномозгового канала обеспечивают адекватную стабильность отломков. При сложных оскольчатых переломах, особенно с вовлечением проксимальной или дистальной трети диафиза, обычный штифт недостаточно надежно фиксирует отломки, что может приводить к осевой и ротационной нестабильности. Естественно, наилучшей репозиции оскольчатых переломов можно достичь путем фиксации отломков металлической пластиной. Однако после накостного остеосинтеза высок риск развития гнойных осложнений и несостоятельности фиксаторов.

Закрытая репозиция костных отломков является одним из важных этапов операции. Свежие переломы обычно легко вправляются под контролем ЗОП. Поэтому операцию следует выполнять не позднее 3 недель после травмы, когда репозиция костных отломков не вызывает особых трудностей. Позднее ввиду образования рубцовой ткани в зоне перелома вправление перелома технически осложняется и может возникнуть необходимость в переходе на открытую репозицию. У нас такая ситуация имела место в двух случаях, когда попытка закрытой репозиции отломков в поздние сроки после травмы оказалась безуспешной.

Важным преимуществом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза перед оперативными вмешательствами с обнажением места перелома является низкий процент гнойных осложнений. В наших наблюдениях не было ни одного случая их развития после проведения закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, тогда как при использовании открытого метода остеосинтеза они возникли у 7 (6,9%).

Открытый остеосинтез по сравнению с закрытым сопровождается значительно большей кровопотерей, что требует проведения гемотрансфузий, тогда как при закрытом способе в них практически нет необходимости. Так, во время открытого остеосинтеза различными фиксаторами гемотрансфузии проводили 75 (73,5%) больным, а при выполнении закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза к ним ни разу не прибегали.

Прочная фиксация костных отломков, отсутствие операционной раны в области перелома, ранняя активизация больных после операции закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза способствовали сокращению сроков стационарного лечения по сравнению с таковыми после открытого остеосинтеза в среднем на 12 дней.

Проведенные нами клинические исследования дают основание для заключения, что закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости превосходит общепринятые методы оперативных методов лечения. Его преимуществами являются малая травматичность операции, незначительная интраоперационная кровопотеря, низкий процент послеоперационных гнойных осложнений и случаев неправильного сращения переломов. Благодаря прочной фиксации костных отломков больные, оперированные этим методом, рано активизируются, что способствует сокращению сроков стационарного лечения и восстановления функции конечности. Немаловажен и косметический результат, так как операция выполняется через небольшие разрезы.

И, тем не менее, проблема лечения оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости не утрачивает актуальности, поскольку на вооружении скоро-помощных больниц остается открытая репозиция с использованием таких общепринятых фиксаторов, как металлические пластины и штифты.

Источник

Лечение закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости Сувалян Микаэл Аветисович

418848

back image

1 2 3 4 5

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Содержание к диссертации

Глава 1. Лечение оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости (обзор литературы) 11

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методы исследования и рабочая классификация оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости 37

2.1. Характеристика клинических наблюдений 37

2.2. Методы исследования 43

2.3. Рабочая классификация оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости 48

ГЛАВА 3. Методика закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости 51

ГЛАВА 4. Методы лечения 67

4.1. Консервативное лечение 67

4.1.1. Консервативное лечение оскольчатых переломов I типа 68

4.1.2. Консервативное лечение оскольчатых переломов Па типа 68

4.1.3. Консервативное лечение оскольчатых переломов lib типа 69

4.1.4. Консервативное лечение оскольчатых переломов III типа 69

Читайте также:  биография пугачевой аллы где родилась

4.1.5. Консервативное лечение оскольчатых переломов IV типа 73

4.2. Оперативное лечение 74

4.2.1. Показания, сроки и другие условия оперативного лечения закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости 74

4.2.2. Оперативное лечение оскольчатых переломов I типа 75

4.2.3. Оперативное лечение оскольчатых переломов Па типа 79

4.2.4. Оперативное лечение оскольчатых переломов ИЬ типа 82

4.2.5. Оперативное лечение оскольчатых переломов III типа з

4.2.6. Оперативное лечение оскольчатых переломов IV типа 101

4.2.7. Послеоперационное ведение больных 105

ГЛАВА 5. Ошибки и осложнения 109

5.1. Интраоперационные ошибки и осложнения 109

5.2. Послеоперационные ошибки и осложнения 122

5.3. Обобщенный анализ ошибок и осложнений 141

ГЛАВА 6. Отдаленные результаты лечения 143

Рабочая классификация оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости

В 1939 г. немецкий хирург Кюнчер предложил метод интрамедуллярного остеосинтеза массивным металлическим штифтом из высококачественной нержавеющей стали. В 1940 г. на 64-м конгрессе хирургов в Берлине он выступил с сообщением о 12 успешных операциях интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедренной кости. Кроме того, автор привел результаты экспериментов на 5 собаках, которые уже через 8 дней после внутрикостного остеосинтеза переломов бедренной кости могли самостоятельно стоять на оперированных конечностях (Kuntscher G, 1940).

Используя этот метод, Кюнчер смог добиться настолько прочной фиксации отломков, что обеспечивалась возможность ранних движений в оперированной конечности и нагрузке на нее при еще не сросшемся переломе. Вначале автор применял V-образный в поперечном сечении штифт, а в последующем предложил штифт из листовой стали, имевший в поперечном сечении форму листа клевера, что способствовало его более плотному контакту со стенками костно 14 мозгового канала и делало возможным проведение штифта по направителю. Штифты такой формы применяются и по сей день.

Во Франции Роше в 1942 г. начал применять интрамедуллярный остеосин-тез, используя штифт собственной конструкции достаточно малого диаметра (от 1 до 7 мм) с утолщенным проксимальным концом, что облегчало его удаление (Chr. Rosher, 1944). В Швеции интрамедуллярный остеосинтез впервые осуществил Вестерборн в 1943 г. Он отметил, что если репонировать отломки закрытым способом, то это делает интрамедуллярный остеосинтез несложным хирургическим вмешательством (A. Westerborn, 1944). В Норвегии метод впервые применил Ниссен-Ли в 1947 г. (H.S. Nissen-Lie, 1947). В Англии и США предложенный Кюнчером интрамедуллярный остеосинтез также получил широкое признание (Magee R.K., 1947; Street D.M., 1947).

Таким образом, к середине XX века метод интрамедуллярного остеосинтеза применялся во всем мире, при этом наиболее эффективным он оказался при лечении диафизарных переломов бедренной кости (Watson-Jones R. et al., 1950).

История развития закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в нашей стране связана с именем Я.Г. Дуброва. На XXV Всесоюзном съезде хирургов в 1946 г. он продемонстрировал трех больных со свежими переломами бедренной кости, у которых был применен этот метод. Всего Я.Г. Дубров выполнил 12 таких операций (Дубров Я.Г., 1947). Позднее он стал приверженцем метода открытого интрамедуллярного остеосинтеза.

Ф.Р. Богданов предложил для остеосинтеза длинных костей полуовальный тонкий эластичный стержень с поперечным сечением в виде эллипса. Экспериментальными исследованиями он доказал, что устойчивость при внутрикостной фиксации двух отломков определяется не толщиной и плотностью стержня, заполняющего костномозговой канал, а длиной его рычагов. Благодаря эластичности и упругости стержня ему можно придавать необходимую форму соответственно ходу канала. Ф.Р. Богданов считал недопустимым сколачивание отломков на толстом гвозде до неподвижности, как это делал Кюнчер. При таком ос-теосинтезе толстый и негибкий стержень травмирует эндост, что значительно задерживает сращение, а, кроме того, увеличивает опасность жировой эмболии (Богданов Ф.Р., 1956).

Большой вклад в дальнейшее усовершенствование метода открытого интрамедуллярного остеосинтеза внесли А.Н. Беркутов (1953), Н.Н. Еланский (1956), В.А. Чернавский (1953, 1958), А.В. Каплаь (1960), К.М. Сиваш (1963), В.П. Охотский (1965, 1968), К.М. Шерепо (1971) и другие отечественные ученые.

Как правило, интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов в этот период применяли в сочетании с дополнительной гипсовой иммобилизацией. Исключение составляли поперечные диафизарные переломы бедренной кости на протяжении средней трети, где костномозговой канал наиболее узок и прочная фиксация отломков возможна без дополнительной внешней иммобилизации.

Консервативное лечение оскольчатых переломов I типа

В работе были использованы общеклинические, рентгенологический, антропометрический и статистический методы исследования.

При оценке общего состояния учитывали наличие и степень шока. Проводили тщательное обследование пациента по органам, измеряли артериальное давление. После проведения противошоковых мероприятий больного осматривали повторно, обеспечивали ему покой, обезболивали место перелома, при необходимости прибегали к переливанию крови и пр. Все это позволяло с наибольшей достоверностью определить общее состояние больного с переломом бедра.

Обследование поврежденной конечности начинали с оценки состояния магистральных сосудов и нервов. Наличие пульса и нормальный цвет периферического отдела конечности являлись свидетельством целости бедренной артерии.

При наружном осмотре бедра фиксировали внимание на наличии припухлости в области перелома, деформации, ротации конечности кнаружи или кнут-ри. Ощупывание поврежденного бедра вызывало боль и усиливало рефлекторное напряжение мышц (поэтому заключение о локализации перелома может быть только предположительным). Наличие патологической подвижности и крепитация костных отломков в области бедра являются достоверными призна ками перелома, однако манипуляции с костными отломками должны быть крайне осторожными во избежание травмирования сосудисто-нервного пучка. До ощупывания можно использовать следующий диагностический прием. Больному, который лежит на спине, предлагаем поднять поврежденную ногу. Сделав усилие, он сможет приподнять лишь центральный отломок, что проявится при осмотре небольшим выпячиванием на передней поверхности бедра. Это и служит клиническим ориентиром локализации перелома.

После клинического проводили рентгенологическое исследование в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). Снимки делали с захватом коленного и тазобедренного суставов с целью констатации или исключения патологии в них. Рентгенографию бедра в прямой проекции осуществляли в положении больного лежа на спине. Кассету располагали в плоскости стола с таким расчетом, чтобы получить изображение лучше обоих или хотя бы одного мета 45 физа бедренной кости, что необходимо для правильного определения концов оцениваемого участка бедра. Рентгенографию бедра в боковой проекции выполняли в щадящем режиме в положении больного на спине. Кассету располагали вертикально вплотную к внутренней поверхности бедра. Фокусное расстояние при рентгенографии бедра составляет 100 см.

Рентгенологическое исследование осуществляли в динамике: при поступлении, в процессе скелетного вытяжения, интраоперационно и затем спустя 2, 4, 6 и 12 месяцев после операции. При оценке рентгенограмм обращали внимание на правильность анатомических взаимоотношений отломков, степень формирования костной мозоли, наличие и выраженность остеопороза.

При угловых измерениях определяли в угловых градусах амплитуду движений в суставах. Отдельно учитывали углы сгибания и разгибания.

Показания, сроки и другие условия оперативного лечения закрытых оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости

По продольной оси диафиза бедренной кости на 8-Ю см проксимальнее верхушки олыного вертела делаем разрез кожных покровов длиной 5-6 см. Разводим большую ягодичную мышцу по ходу ее волокон и определяем участок бедренной кости между прикреплением сухожилий грушевидной мышцы и задней частью сухожилия средней ягодичной мышцы к большому вертелу. Эта точка находится на медиальном краю верхушки большого вертела и совпадает с осью костномозгового канала, что верифицируем с помощью ЭОП в пе-реднезадней и аксиальной проекциях (рис. 26). Под контролем ЭОП трепанируем костномозговой канал бедренной кости либо шилом, либо центрирующим сверлом-направителем (рис. 27, а). Правильность расположения последнего контролируем ЭОП и далее по нему вскрываем эпиметафизарную часть до костномозгового канала канюлированным сверлом диаметром 13 мм (рис. 27, б).

После удаления канюлированного сверла вводим штифт с присоединенным к нему направляющим устройством (рис. 28). Под контролем ЭОП в двух проекциях уточняем правильность сопоставления отломков, после чего штифт продвигаем за линию перелома, ощущая его соприкосновение со стенками костномозгового канала дистального отломка.

Проксимальное блокирование. Для введения блокирующих винтов в проксимальный конец штифта используем направляющее устройство, соединенное с направляющим блоком (рис. 29, б). Блокирование осуществляем без рентгенологического контроля. В направляющее отверстие вставляем защитную втулку и втулку сверла с троакаром (рис. 29, а) и делаем соответствующий кожный разрез, через который втулку с троакаром продвигаем до контакта с кортикальным слоем кости. Затем троакар удаляем и через втулку сверла просверливаем отверстие в кости сверлом диаметром 4-4,5 мм. После удаления втулки сверла измерителем определяем длину блокирующего винта. Вводим выбранный винт через 8-миллиметровую защитную втулку. Таким же образом вводим второй блокирующий винт.

Читайте также:  история игрушек 2 баскино

Дистальное блокирование считается наиболее сложным этапом операции блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза (Keenan J. et al., 2000). Это объясняется прежде всего тем, что использование механических направляющих приспособлений, соединенных с проксимальным концом гвоздя и предназначенных для блокирования проксимальных отверстий, не может гарантировать точного прохождения сверла через отверстия штифта вследствие отмечаемой во время выполнения интрамедуллярного остеосинтеза скручивающей и изги 61

бающей деформации гвоздя. В то же время для проксимального блокирования изгибающая и скручивающая деформация не столь важна по причине малого расстояния между направляющим устройством и отверстиями в штифте (Muller М.Е. et al., 1996). Обычно для дистального блокирования используется ЭОП. На этот этап может приходиться до половины общей продолжительности облучения рук хирурга в ходе оперативного вмешательства (Levin P.D. et. al., 1987). Поэтому, любой метод, позволяющий уменьшить лучевую нагрузку, и тем самым ускорить этап дистального блокирования привлекает внимание травматологов.

Описано множество способов и технических приспособлений для осуществления дистального блокирования. Приведем наиболее широко используемые:

1. Стандартная методика с использованием направляющего приспособления АО. Применяя эту технику, ЭОП располагают таким образом, чтобы дис-тальные отверстия штифта на мониторе имели вид ровных кругов. В проекции проксимального отверстия скальпелем делают разрез кожи. Дистальное направляющее приспособление и направляющий троакар придавливают к близлежащему кортикальному слою и совмещают центральную точку направляющего устройства с центром отверстия для блокирования. Троакар удаляют и через втулку сверла просверливают канал сквозь оба кортикальных слоя (сверлом диаметром 4,0 мм). При этом сверло должно пройти через отверстие для блокирования в гвозде. Во время сверления необходим контроль направления с помощью направляющего приспособления. Затем втулку сверла удаляют. После измерения глубины вводят фиксирующий винт нужной длины. Далее необходимо повернуть направляющее приспособление так, чтобы его метки, видные на мониторе, стали параллельны гвоздю. После введения второго дистального блокирующего винта фиксирующий болт из проксимального отверстия и заменяют закрепляющим винтом. Дистальное направляющее приспособление удаляют (Muller М.Е. et al, 1996). 2. Методика «свободной руки». Более доступная и не требующая дополнительного инструментария, эта методика основана на использовании самого сверла в качестве направляющего устройства (Miiller М.Е. et al., 1996).

С-образную дугу ЭОП располагают таким образом, чтобы блокирующие отверстия в штифте выглядели на мониторе, как полые круги. Через разрез кожи в проекции блокирующих отверстий вводят сверло до кости. Дрель передвигают под визуальным контролем до тех пор, пока конец сверла не окажется точно в центре отверстия для блокирования (рис. 30). Затем кончик сверла прижимают к кости и придают сверлу перпендикулярное осям кости положение. Просверливают кость, проводя сверло через оба кортикальных слоя и отверстия в штифте. Длину образовавшегося канала определяют измерителем и вводят в него винт соответствующей длины.

3. Методика с использованием рентгенопрозрачной насадки на дрель. Это техника дистального блокирования с использованием насадки на дрель из синтетических материалов, не являющихся рентгеноконтрастными, что позволяет точно расположить сверло над отверстием в штифте под контролем ЭОП. Благодаря этому хирург во время сверления может контролировать процесс прохождения сверла на мониторе. Руки его должны быть защищены свинцовыми перчатками (Miiller М.Е. et al., 1996).

4. Механические приспособления, являющиеся продолжением направляющего устройства для проксимального блокирования. По данным ряда авторов, такого рода приспособления используется в основном при остеосинтезе литыми штифтами, когда сгибающая и скручивающая силы не вызывают значительной деформации гвоздя. Таким образом, возможно осуществление дистального блокирования без помощи ЭОП (рис. 31) (Soyka P., Bussard С, 1990; Krettek С, et al., 1997; Krettek С, et al., 1999; Perren S.M., 1999). Другие авторы, как уже говорилось, считают, что механические направляющие приспособления, соединенные с проксимальным концом гвоздя, не могут гарантировать точного прохождения сверла через отверстия штифта вследствие имеющей место при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза скручивающей и изгибающей деформации гвоздя (Miiller М.Е. et al., 1996).

Послеоперационные ошибки и осложнения

Остеосинтез пластиной. Пациенту 38 лет с двойным переломом бедра (и/б №1000-93) спустя 35 дней после травмы произведен остеосинтез в верхней трети штифтом и остеосинтез в нижней трети бедренной кости угловой пластиной (угол 95). Длительность оперативного вмешательства составила 85 минут. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Больной начал ходить при помощи костылей без опоры на оперированную конечность на 50-е сутки после операции. Костылями пользовался в течение 3 месяцев, далее еще 2 месяца ходил с тростью.

Больная К., 36 лет (и/б №2702-00), доставлена в НИИ им. Н.В. Склифо-совского 12.02.00 после дорожно-транспортного происшествия (сбита легковым автомобилем). Диагноз при поступлении: закрытый двойной перелом правой бедренной кости со смещением отломков (рис. 43-а); ушиб мягких тканей головы. При поступлении произведена анестезия места перелома и налажено скелетное вытяжение за проксимальный метафиз большеберцовой кости. Нога уложена на шину Белера. Подвешен груз 7,5 кг.

Ходила с опорой на костыли в течение 6 недель, затем с одним костылем 2 недели и с тростью 2 недели. Опороспособность и функция поврежденной конечности полностью восстановились через 3 месяца после операции (рис. 43-в). В эти же сроки восстановился первоначальный объем оперированного бедра. Перелом сросся, фиксаторы удалены через 15 месяцев (рис. 43-г).

При сравнении попарно четырех групп больных, леченных разными методами, сроки активизации оказались достоверно меньшими в группе больных, которым производился блокирующий остеосинтез, относительно группы больных, лечившихся консервативно и оперативно открытым способом (р 0,05). В качестве множественного критерия сравнения использован критерий Данна.

Для активизации нервно-мышечного аппарата, профилактики контрактур и тугоподвижности в суставах больным со стабильным остеосинтезом разрешалось выполнение изотонических (динамических) упражнений травмированной и здоровой конечностью (движения в тазобедренном, коленном, голеностопном, плюснефаланговых и межфаланговых суставах).

Садиться в кровати и поворачиваться на бок больным разрешали сразу после стихания болей. Больные, которым производился остеосинтез пластиной, начинали присаживаться, свешивая ноги с кровати, не ранее 10-го дня после операции, т.е. после заживления операционной раны и снятия швов. Еще через 1-2 дня они начинали ходить при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность (в среднем на 23.2±5,8-е сутки после операции). Увеличивать нагрузку на ногу разрешали через 2 месяца после операции. Костылями они пользовались до 3-4 месяцев после операции, затем 1,5-2 месяца ходили с тростью.

Больные, у которых производился остеосинтез штифтом, начинали садиться в кровати, свесив ноги, не ранее чем через 8 дней после операции, когда уже исчезли острые боли в области операционной раны. Через 1-2 дня они начинали ходить при помощи костылей без опоры на оперированную конечность (в среднем на 20,1±6,0-е сутки после операции). Только части больных, которым был выполнен остеосинтез по поводу переломов I и Па типа при минимальном риске смещения отломков по длине, позволялось частично нагружать оперированную конечность. Двум больным с переломами в средней трети диафиза, которым был выполнен остеосинтез штифтом, а также штифтом с винтами, после спадения отека была наложена циркулярная гипсовая повязка. Увеличение нагрузки разрешали спустя 1,5-2 месяца после операции с учетом характера перелома и способа остеосинтеза. С дополнительной опорой на костыли больные ходили до 2,5-4 месяцев после операции, затем до 1,5-2 месяцев пользовались тростью.

Источник

Поделиться с друзьями
admin
KINOBAZA24.RU - информационный портал об известных людях
Adblock
detector