стул в норме история болезни

Стул в норме история болезни

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Во время расспроса нужно выяснить главные, или ведущие, жалобы, а также дополнительные. Каждая жалоба должна быть подробно охарактеризована. Например, при наличии жалоб на боли необходимо выяснить: локализацию, иррадиацию, длительность (приступообразные или постоянные), время появления болей, их интенсивность.

Для того, чтобы получить достаточно полное представление в отношении состояния важнейших функций организма больного, проводится целенаправленный расспрос по всем системам в следующем порядке.

Органы чувств.
Изменение зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса (со слов больного)

Составить семейную родословную.
Указать возраст (год рождения), когда обнаружилось заболевание, особенности его течения. При составлении родословной используют общепринятые условные обозначения. Больной, родословная которого нас интересует, называется пробандом. Дети одной родительской пары именуются сибсами. Каждое предшествующее поколение располагается выше линии пробанда, а последующие ниже. Для обозначения поколений применяются римские цифры, каждого члена семьи – арабские цифры. При наличии в семье нескольких детей они располагаются в порядке рождения слева направо. Необходимо отметить объективность информации – обследован в клинике или сведения получены из рассказа пробанда и его родственников.

Наследственность. Выявить наличие в семье и у ближайших родственников больного заболеваний, которые могут передаваться по наследству (болезни обмена веществ, органов кровообращения, эндокринные и нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли).

Метеочувствительность и сезонность. Установить влияние на течение заболевания климато-погодных условий, магнитных возмущений, сезонность обострений, связь заболевания с физическими факторами (переохлаждение, перегревание, инсоляция)

Лимфатические узлы: Исследуют все группы лимфатических узлов (затылочные, локтевые, паховые, подколенные) и определяют их величину, форму, болезненность, консистенцию (твердые, мягкие, плотно-эластичные), подвижность, спаяны ли узлы с окружающей клетчаткой и между собой.

Мышечная система: степень развития (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц – общая или местная, тонус (повышенный, пониженный, нормальный), болезненность при пальпации и движении, дрожание или тремор отдельных мышц, спастический паралич конечностей, вялый паралич, парезы.

Кости: исследуют кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, барабанные пальцы, изменения концевых фалангов пальцев кистей и стоп, болезненность при пальпации и перкуссии,

Суставы: конфигурация (нормальная, припухлость, деформация), гиперемия кожи и местное повышение температуры в облаcти сустава, объем активных и пассивных движений (свободный или ограниченный), болезненность при ошупывании и при движениях, хруст, флюктуация, контрактуры, анкилозы.

Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия легких.

Исследование проводится в определенной последовательности по топографическим областям (надключичной, подключичной, подмышечной, подлопаточной, межлопаточной) и линиям (окологрудинные, среднеключичные, переднее-, средне-, и заднеподмышечные, лопаточные, околопозвоночные), определяется характер перкуторного звука (легочной, тупой, тимпанический, притуплено-тимпанический, коробочный).

Топографическая перкуссия легких.

Определение нижних границ (вначале правого, затем левого легкого, по всем топографическим линиям), высота стояния верхушек легких спереди и сзади с обеих сторон, ширина полей Кренига справа и слева, подвижность нижнего края легких в см по средней подмышечной линии с обеих сторон.

Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок. Наличие других патологических пульсаций.

Пальпация. Пальпаторная характеристика верхушечного толчка.
Вначале определяют локализация верхушечного толчка, межреберье в котором он находится и отношение к средне-ключичной линии, а также площадь, силу и высоту верхушечного толчка. Различают верхушечный толчок нормальной силы, усиленный, и ослабленный. Высота верхушечного толчка: высокий, низкий. После этого производят пальпаторное исследование сердечного толчка, который может отсутствовать, но может быть выражен. В последнем случае дается характеристика сердечного толчка. Затем определяют симптом «кошачьего мурлыканья», то есть симптом систолического или диастолического дрожания грудной стенки в области верхушки и основания сердца, с точным указанием локализации изменений.

Перкуссия сердца.
Вначале определяют границы относительной тупости сердца, затем контуры сердечно-сосудистого пучка, по которым определяют конфигурацию сердца и размеры сердца: длинник, поперечник, ширину и высоту, а также ширину сосудистого пучка. После этого определяют границы абсолютной тупости сердца.

При определении контуров сердечно-сосудистого пучка вначале определяют правый контур, который проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1, 2, 3 межреберье на 3 см (образован верхней полой веной) и в 4 межреберье на 4 см (образован правым предсердием). Левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1 и 2 межреберье на 3 см (образован аортой и легочной артерией), в 3 межреберье на 4 – 4.5 см (ушко левого предсердия), в 4-м межереберье на 6 – 8 см и в 5 межреберье на 8 – 9 см (образвоан левым желудочком). По контурам определяют конфигурацию сердца, которая может быть нормальной, митральной (при митральных пороках сердца), аортальной (при аортальных пороках сердца), в форме трапеции (при экссудативном перикардите).

Аускультация сердца.
Выслушивание сердца проводится в 5 классический точках в определенной последовательности: верхушка (митральный клапан), 2 межереберье справа у грудины (аорта), 2 межереберье слева у грудины (легочная артерия), над основанием мечевидного отростка (трехстворчатый клапан) и в 3 межреберье слева от грудины – точка Боткина (аорта). В каждой выслушиваемой точке дается характеристика 1 и 2 тонов, их сила, тембр, наличие расщепления или раздвоения тонов, трехчленный ритм, ритм «перепела» и «галопа». Определяется ритм сердца и число сердечных сокращений. При наличии сердечных шумов определяют их отношение к фазам сердечной деятельности (систолическая, диастолическая), характер, силу и продолжительность шума, место наибольшего звучания, пути распространения или иррадиации. В этих случаях необходимо провести аускультацию в различных положениях больного: вертикальном, горизонтальном (на спине и левом боку), а также после дозированной физической нагрузке, что необходимо для дифференциации органических и функциональных шумов. Если определяется шум терния перикарда, то указать место, где он выслушивается.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра.
Проводится осмoтр и пальпация аорты в области яремной вырезки, осмoтр переднее-боковой поверхности шеи: пульсация сонных артерий, набухание и видимая пульсация шейных вен, определяется венный пульс (положительный или отрицательный).

Так же необходимо исследовать пульс на височной артерии и артериях нижних конечностей (задняя большеберцовая, артерия тыла стопы). Определяют капиллярный пульс (в норме отрицательный).

Осмотр полости рта: зубы, десна, язык, углы губ, глотка и миндалины.

Определяется: болезненность и ее локализация, болевые точки, состояние мышц (симтом «мышечной защиты», симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга. Определить состояние «слабых мест» (пупочное кольцо, белую линию живота и паховые кольца, симптом флюктуации).

Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечнкиа и желудка по Образцорву-Стражеско и Василенко.
Исследуют сигмовидную, слепую, поперечно-ободоную (после опеределения большой кривизны желудка методами пальпации, сукуссии, аускультаторной перкуссии и аффрикции), восходящей и нисходящий отделы толстой кишки, определяют болезненность, консистенцию, диаметр, подвижность, урчание.

Пальпация желудка: большой и малой кривизны тела и выходного (пилорического) отдела; определяют контуры, подвижность, плотность, плеск.

Пальпация поджелудочной железы по Грогу.

Перкуссия живота: симптом Менделя, наличие свободной жидкости (асцит).

Аускультация живота: выслушивают перистальтику кишечника, шум трения брюшины.

Исследование печени.
Вначале производят осмотр области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области. Отмечают наличие ограниченного или диффузного выбухания в этой области, расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияния, сосудистые «звездочки».

Перкуссия печени.
У здоровых людей верхняя граница печени находится на уровне 5-го ребра, в частности по правой окологрудинной, средне-ключичной и передней подмышечной впадине.
Нижняя границы печени расположена: по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге – на уровне 7–8 ребер.

Пальпация печени.
Производится из правой передней подмышечной, срединно-ключичной и предней срединной линиям, по методу Образцова-Стражеско. При пальпации нижнего края необходимо дать характеристику: край печени острый или закругленный, ровный или фестончатый, мягкий или плотный. При пальпации передней поверхности печени отмечают ее консистенцию, бугристость, болезненность, пульсацию. При наличии асцита определяют симптом «льдинки».

Исследование желчного пузыря.
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье, нужно установить, нет ли в фазе выдоха выпячивания или фиксации этой области, а также каких-либо других изменений. Поверхностной пальпацией этой области исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличение желчного пузыря и болезненность, он прощупывается в виде округлого эластичного или более плотного образования. Симптом Курвуазье, симптом Ортнера.

Исследoвание селезенки.
При осмoтре подреберья в облaсти проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье иногда можно отметить выбухание за счет увеличения этого органа.

Перкуссия селезенки.
Является ориентировочным методом исследования величины органа, определяют длинник и поперечник, длинник селезенки по ходу 10 ребра, поперечник – по перпендикуляру к середине найденного длинника.

Основной
Сопутствующий
Осложнений

Источник

Категория: Истории болезней
Рубрика: Медицина
Размер файла: 28 Kb
Количество загрузок:
Описание работы: история болезни на тему Академическая история болезни
Подробнее о работе: Читать или Скачать
ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
view2 Смотреть
save2 Скачать
buy Заказать

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра: “Неврологии и нейрохирургии”

Курс: “Профессиональные болезни”

Академическая история болезни

Зав. кафедрой: к. м. н., доцент

Преподаватель: заведующая отделением

профессиональной патологии ОКБ

Основное заболевание: Вегетосенсорная полинейропатия рук, умеренно выраженные проявления от воздействия комплекса производственных факторов (локальная вибрация, статическое мышечное напряжение, переохлаждение рук водой). Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания: Хронический плечелопаточный периартериит справа. Заболевание общее.

Дата начала курации: 24.03. 2008 г.

Дата окончания курации: 27.03. 2008 г.

Возраст: 48 лет (дата рождения 10.04.1959 г)

Место жительства: Пензенская область, г. Никольск, ул. Строительная, дом 17

Место работы: пенсионерка с 2005 года, 28 лет работала на заводе “Красный Гигант” (с 1974 года по 2005 год), из них 26 лет шлифовщицей (с 1979 года по 2005 год).

Дата и час поступления: 17.03. 2008 в 10.40

Направлена: Областной поликлиникой

Больная предъявляет жалобы на ноющие, ломящие, тянущие боли в кистях, предплечьях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха и сопровождающиеся неприятными ощущениями ползания мурашек, а также она отмечает онемение и зябкость рук, снижение силы в руках, судорожное сведение пальцев рук, повышенную потливость ладоней, общую слабость, быструю утомляемость, повышенную раздражительность.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Трудовой анамнез: не работает, на пенсии с 2005 года.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в частном доме вместе с мужем. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала.

Питание: питается регулярно 3-4 раза в день, но не всегда принимает горячую пищу.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет в умеренном количестве (по праздникам). Наркотики не пробовала.

Операционный анамнез: спокойный.

Эпидемиологический анамнез: Косметологических манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова, больной не производилось. Регулярно посещает стоматолога.

Аллергический анамнез: Наличие бытовой, пищевой аллергии, а также непереносимость лекарственных веществ больная отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Трудовая книжка (профессиональный маршрут)

Спирькина Е.И., 41 год (1959 г. р), образование среднее (10 классов).

Спирькина Е.И., 43 года (1959 г. р) работает в цехе № 4 ФГУП завод “Красный гигант” по профессии шлифовщицы стеклоизделий и имеет общий стаж работы 28 лет при стаже работы по профессии шлифовщицы стеклоизделий 26 лет.

Профессиональные вредности: статическое напряжение мышц рук и верхнего плечевого пояса, смачивание и охлаждение кистей и предплечий рук водой, локальная вибрация, сопутствующий высокочастотный шум.

63 Гц-70-76дБ ПДУ 95дБ 1000Гц 76-84дБ ПДУ 76дБ

125Гц-74-76дБ ПДУ 87дБ 2000Гц 78-87дБ ПДУ 73дБ

250Гц-74-75дБ ПДУ 82дБ 4000Гц 80-88дБ ПДУ 71дБ

500Гц-75-80дБ ПДУ 78дБ 8000Гц 80-88дБ ПДУ 69дБ

что превышает предельно-допустимый уровень (ПДУ) на 2-19 дБ, согласно СН 2.2.4/2.1.8.562-96.

Параметры локальной вибрации на руках составляют:

8Гц-101-134дБ 115дБ 125Гц 106-126дБ 109дБ

16Гц-101-134дБ 109дБ 250Гц 111-128дБ 109дБ

31,5Гц-106-134дБ 109дБ 1000Гц 115-121дБ 109дБ

63Гц-106-134дБ 109дБ 1000Гц 115-121дБ 109дБ

что превышает предельно-допустимый уровень (ПДУ) на 19-25 дБ, согласно СН 2.2.4/2.1.8.566-96.

Работа шлифовщицы относится к вредным условиям труда 3 класса степени (3.3) по вышеперечисленным параметрам и особенностям технологического процесса. Работа по профессии контролера стекольного производства относится ко 2-ой (допустимые условия труда) категории.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Объективное исследование больного (Status praesens objectivus)

Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон.

Кости не деформированы. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Лопатки расположены симметрично (нижний угол правой лопатки располагается на уровне нижнего угла левой лопатки).

Суставы правильной формы, движения в полном объёме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

Система органов дыхания

Осмотр: Нос имеет нормальную форму. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.д. еформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпетической сыпи так же не обнаружено. Гортань нормальной формы. Отёчности в области гортани нет. Голос тихий.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и рёбер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких.

Источник

Читайте также:  редми 9 как удалить когда заходишь в яндекс историю
Поделиться с друзьями
Моря и океаны
Adblock
detector