статус презенс история болезни

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное. Телосложение правильное, гиперстенического типа (эпигастральный угол больше 90 градусов). Выражение лица спокойное. Рост 158 см., вес 99 кг., температура тела 37 градусов Цельсия.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, ширина глазных щелей в пределах нормы, стробизм, анизокория отсутствуют. Состояние аккомодации, конвергенции в норме, реакция зрачков на свет сохранена, диплопия отсутствует.

Осмотр ушей: острота слуха не изменена. Уши чистые, гноетечения нет. Давление на трагус, сосцевидный отросток безболезненно.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

Кожные покровы (вне очага): бледные, сухие, тургор сохранен, гиперпигментация на внутренних поверхностях нижних третей правой, левой голени (область заживших трофических язв), депигментации, высыпаний, сосудистых изменений, шелушений нет. Влажность умеренная, эластичность сохранена. Грибковое поражение стоп.

Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита, толщина кожной складки на животе 6 см., на спине 4 см., наибольшее отложение жира на животе. Выраженные отеки конечностей, незначительные тела и лица. Подкожной эмфиземы нет. Уплотнений (фиброцитов, целлюлитов) не выявлено.

Ногти нормальной конфигурации, грибковое поражение ногтей на ногах.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Увеличены, уплотнены и безболезненны при пальпации паховые, бедренные лимфоузлы, не спаяны друг с другом, с окружающими тканями и кожей. Регионарный лимфангит не выявлен.

Степень выраженности развития мускулатуры средняя, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаково выражена; болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено.

Визуально и пальпаторно деформации позвоночника не выявлено, атрофии, ригидности нет. Болезненности костной системы при пальпации и перкуссии не выявлено.

Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричны, не горячие на ощупь. Окраска кожных покровов над суставами не изменена. При пальпации суставы безболезненные, движения в суставах совершаются в полном объеме, активные; болезненности, контрактур и анкилозов нет.

Форма грудной клетки: гиперстеническая. Грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки участвует в акте дыхания.

Тип дыхания: смешанный с преобладанием грудного. ЧДД 18/мин, ритм правильный.

При пальпации грудная клетка безболезненная. Эпигастральный угол тупой. Эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание не изменено.

Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Источник

Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis)

dark fb.4725bc4eebdb65ca23e89e212ea8a0ea dark vk.71a586ff1b2903f7f61b0a284beb079f dark twitter.51e15b08a51bdf794f88684782916cc0 dark odnoklas.810a90026299a2be30475bf15c20af5b

caret left.c509a6ae019403bf80f96bff00cd87cd

caret right.6696d877b5de329b9afe170140b9f935

Клиническая история болезни

Куратор: 602 группа Федяева Л.А.

Время курации: 20.02. 13-22.02.13

С правилами этики и деонтологии, сохранения врачебной тайны ознакомлена, обязуюсь выполнять______________Федяева Л.А.

Паспортная часть

Группа крови А(II)положительная.

3. Водитель сельскохозяйственной техники.

5. Клинический диагноз:

Основной: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Состояние после тробэктомии из собственно бедренной артерии справа (2010 год). Реокклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Хроническая, критическая ишемия правой нижней конечности III ст.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II ст., степень I, риск 3. ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. (клинически). Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Предсердная экстрасистолия.

6. Операция (15.02.2013): Ревизия подколенной артерии и артерий голени справа. Ампутация правой ноги в верхней трети голени.

7. Обезболивание: спиномозговая анестезия

8. Послеоперационные осложнения: нет.

Жалобы на день курации:

А) основные: на боли в области операционного вмешательства, а именно в области культи правого бедра, постоянные, ноющего характера, ослабевающие после введения промедола.

Б) допольнительные: на давящие, сжимающие боли в области сердца и за грудиной, возникающие при повседневной физической нагрузке, при подъеме по лестнице выше 2 этажа, без иррадиации, ослабевающие и исчезающие после отдыха в течение 10-15 минут, препаратами купировать не пробовал. На данный момент подобных жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые отметил повышенную утомляемость в ногах при длительной работе, ползание мурашек, онемение и зябкость стоп, с большей выраженностью на правой ноге. За медицинской помощью не обращался, препараты не принимал. Отмечает ухудшение состояния в последние 5 лет, когда появилась перемежающая хромота, боли в ногах заставляли больного остановиться при ходьбе более 500 метров и отдохнуть в течении 5-10 минут, затем появилась длительно незаживающая рана на 1 пальце правой стопы, после неэффективности консервативного лечения 1 палец на правой стопе был ампутирован (уточнить дату не может). Боли при ходьбе нарастали по интенсивности, сократилось расстояние, которое больной проходил без отдыха с 500 м до 50-100м. Увеличилось время отдыха, в течение которого боли купировались с 5 мин до 30-40 мин. Снизилась чувствительность правой стопы и голени, онемение и зябкость стали носить постоянный характер более выраженный на правой ноге. В течение 5 лет страдает ИБС. В 2010 году экстренно поступил в отделение сосудистой хирургии ККБ с жалобами на боль в правой стопе, отсутствие чувствительности, по поводу тромбоза собственно бедренной артерии справа выполнена тробэктомия из поверхностной бедренной артерии, ишемия компенсирована. Периодически принимал кардиомагнил, рекомендациям по приему препаратов и изменению образа жизни не следовал. Периодически принимал кардиомагнил, эналаприл (дозировку уточнить не может). Последнее ухудшение 10.01.2013 года вновь появилась боль в правой стопе, боль ноющая, усиливающаяся ночью, провоцирующаяся ходьбой на расстояние менее 100 метров, при отдыхе интенсивность уменьшалась, но боль не исчезала. Больной обратился за помощью в ЦРБ Змеиногорского района, затем в ЦРБ г.Рубцовска, где находился на консервативном лечении, лечение не дало нужного эффекта, был направлен на консультацию к ангиохирургу в краевую поликлинику, госпитализирован в связи с развитием критической ишемии правой ноги.

Читайте также:  нхл 100 лучших снайперов за всю историю на сегодня

Анамнез жизни:

Родился в 1948 году. Врожденные аномалии отрицает.

Рос и развивался соответственно возрасту. По окончании 10 классов, начал работать водителем сельскохозяйственной техники. Рабочий день нормированный, работа посменная на открытом, часто запыленном воздухе. Продолжительность трудового дня составляла около 8 часов. Положение тела при работе сидячее, с высокой вибрацией. Наследственность уточнить не может.

Питание регулярное, 2-5 раз в сутки, диету не соблюдает. Курит с 10 лет по пачке в день, употребляет алкоголь в умеренных количествах около 1-2 раз в неделю, употребление наркотиков отрицает. Детские болезни – корь, ветряная оспа. Инфекционные, венерические заболевания и туберкулез отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты, вакцины, сыворотки, продукты питания отрицает. Переливание крови и ее компонентов отрицает. Страдает ГБ в течение 10 лет с эпизодами повышения АД до 160/100 мм рт. ст.

640 1

Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание не нарушенное, в разговор вступает неохотно. Телосложение правильное. Питание умеренное. С постели самостоятельно не встает, однако двигается активно в постели, самостоятельно садится, переворачивается.

Кожные покровы нормального телесного цвета, эластичность и тургор кожи снижены. Видимые слизистые розового цвета. Лимфоузлы не пальпируются. Шея не искривлена.

Система органов дыхания: Обе половины грудной клетки симметричны. Локальные изменения формы грудной клетки отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений в одну минуту: 15 Равномерная экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании.

Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная 7 м/р
Средняя ключичная 7 м/р
Передняя подмышечная 8 м/р 8м/р
Средняя подмышечная 9 м/р 9м/р
Задняя подмышечная 10 м/р 10 м/р
Лопаточная 10м/р. 10 м/р
Околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка

При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет. Шум трения плевры и крепитация не аускультируются.

Границы Относительная Абсолютная
Правая 4 м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины 4 м/р по левому краю грудины
Левая 5 м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии 5 м/р на 2 см кнутри от левой относительной тупости
Верхняя 3 м/р по левому краю грудины 4 м/р по левому краю грудины

При поверхностной пальпации живота температура и влажность кожи без изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Флюктуация отсутствует. Опухолевые образования не обнаружены. При глубокой методической топографической скользящей пальпация живота по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка, нисходящая кишка, слепая кишка, подвздошная кишка, восходящая кишка, поперечно-ободочная кишка и большая кривизна желудка не пальпируются.

Печень пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

При перкуссии печени размеры по Курлову 9×8×8 см. При перкуссии живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Симптом Ортнера отрицательный.

При аускультации выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения брюшины отсутствует. Систолический шум над аортой не выслушивается.

Мочеполовая система: Припухлость поясничной области, выбухание брюшной стенки и выбухание в надлобковой области отсутствуют. В положениях лежа на спине, на левом и на правом боку почки не пальпируются. При поколачивании болезненность слева и справа отсутствует (отрицательный симптом Пастернацкого). Области почечных артерий не выслушиваются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.

Нервная система и органы чувств: Сознание ясное. В контакт вступает не охотно. Интеллект в пределах нормы, речь заторможена. Все виды чувствительности сохранны, кроме нижних конечностей, где тактильная чувствительность снижена, правая нога ампутирована выше колена. Двигательная сфера без нарушений, кроме нижних конечностей. Слух снижен, обоняние в норме. Зрачковые рефлексы в норме.

Локальный статус: Правая нога ампутирована в верхней трети голени. Пульсация правой бедренной артерии в паху сохранена. Левая нижняя конечность сформирована правильно. Кожные покровы бледные. Обеднение волосяного покрова. Ногтевые пластинки на всех ногтях мутные, расслоенные, предположительно поражены грибком. Тургор кожи и ее эластичность снижены. Чувствительность снижена на левой ноге. Подкожная клетчатка слабо выражена, безболезненна при пальпации. Тонус мышц при напряжении достаточный. Суставы визуально не изменены. Болезненность при пальпации не обнаруживается. Объем движения полный Пульсация лучевых, локтевых, плечевых, подмышечных и сонных артерий сохранена. Пульсация левой бедренной артерии сохранена, пульсация левой подколенной, передней и задней большеберцовых не определяется. При аускультации шум на бедренных артериях с обеих сторон. Артериальное давление130/90 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках. Пульс синхронный на обеих руках, 52 уд/мин, неритмичный, мягкий, медленный. Венный пульсотсутствует. Капиллярный пульс Квинке отрицательный. Ишемические пробы справа не проводились, т.к. нога с критической ишемией ампутирована. Слева проба Оппеля – побледнение в течение 5 сек.

Читайте также:  jung dong ha биография

Предварительный диагноз:

На основании характерных жалоб (на боли в правой ноге, в том числе в покое, на повышенную утомляемость ног, зябкость, парестезии, перемежающую хромоту, трофические нарушения на нижних конечностях), длительного анамнеза заболевания (с постоянным прогрессированием болезни с годами, учитывая оперативное лечение в виде тромбэктомии из правой бедренной артерии), учитывая данные анамнеза жизни (с наличием профессиональных вредностей виде вибрации) можно поставить клинический диагноз:

Атеросклероз артерий нижних конечностей. Состояние после тробэктомии из собственно бедренной артерии справа (2010 год). Реокклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Хроническая, критическая ишемия правой нижней конечности III ст.
Основываясь на характерных жалобах на давящие, сжимающие боли в области сердца и за грудиной, возникающие при повседневной физической нагрузке, при подъеме по лестнице выше 2 этажа, без иррадиации, ослабевающие и исчезающие после отдыха в течение 10-15 минут можно предположить наличие ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. (клинически). Из анамнеза известно что страдает ГБ в течении 10 лет. Учитывая все выше сказанное сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., степень I, риск 3. ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. (клинически).

План специальных исследований:

1. Общеклиническое исследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи).

2. УЗДГ артерий нижних конечностей с допплерометрией артерий нижних конечностей.

3. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.

4. Магнитно-резонансная ангиография.

5. Исследование транскутанного напряжения кислорода правой ноги.

6. Группа крови, резус.

9. ЭКГ. Консультация кардиолога. При необходимости ЭХО-КГ.

Результаты специальных исследований:

Источник

V. Status praesens

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Больной адекватен.T о тела = 36,7 о С

Тип телосложения гиперстенический.

Кожа розовая, чистая. Тургор сохранен. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет. Со стороны костно-суставного аппарата деформаций нет. Движения в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос, ровное, свободное. ЧДД=17’.

Дыхание – везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.

Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5 м/реберье слева, по linea medioclavicularis sin. ЧСС = 72 уд/мин. АД= 150/80 мм рт ст.

Перкуторно: Правая граница относительной сердечной тупости находится в IV м/реберье на 1 см правее грудины. Верхняя граница – III м/реберье по linea parasternalis sin. Левая граница – в V м/реб. По linea medioclavicularis sin.

Аускультативно: Тоны сердца приглушены. Шумов нет.

Система органов пищеварения.

Язык обложен белым налетом, влажный; На зубах небольшие отложения зубного камня. Живот округлый, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не видна.

Перитонеальных симптомов нет.

Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.

Визуально область почек и надлобковая область не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, ровной струей, цвет мочи – светло-желтый.

Нервно-психическое состояние и органы чувств.

Пальпаторно боли по ходу нервных волокон и корешков нет. Движения в конечностях в полном объеме. Больной в позе Ромберга устойчива.

Vι. Status oftalmicus Состояние органов зрения

Функции органов зрения

Цветоощущение. На полихроматических таблицах Е. Б. Рабкина пациент узнает все фигуры. Цветоощущение не нарушено – OU=нормальная трихромазия.

Контрольный метод: При проведении контрольного метода исследования периферического зрения изменений поля зрения не выявлено.

OD: Слепое пятно, круглой формы, размеры по вертикали 8, по горизонтали 7. Ангиоскотомы – лентовидной формы, локализация от слепого пятна 30 поля зрения. Патологические скотомы отсутствуют.

img 1jtYrC img ytqLwj

Патологические изменения поля зрения: Отмечено незначительное сужение границ поля зрения. Патологические скотомы не выявлены, физиологические скотомы в полях зрения обоих глаз (см. выше).

Светоощущение: После 4 минут засвета на аппарате Белостокского адаптация произошла в течение 56 секунд, что является нормой. (Норма менее 1 минуты).

Бинокулярное зрение: ведущий глаз правый.

Окружающие глазницу части: без изменений.

Положение глаза в орбите: правильное, при определении косоглазия по Гиршбергу отклонения от оптической оси не обнаружено.

Нарушение подвижности глазного яблока отсутствует.

Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной норме.

Положение – нормальное, цвет кожи бледно-розовый, толщина края без особенностей. Направление роста ресниц правильное, отделяемое отсутствует. Отека, патологических изменений нижнего века не наблюдается. Ослабление тонуса отсутствует.

Слезопродуцирующий аппарат. При осмотре припухлость не наблюдается. При пальпации: болезненность и припухлость отсутствует, консистенция обычная, отделяемое отсутствует. При исследовании секреторной функции на промокательной бумажке смачивается 1,5 см за 5 минут.

Читайте также:  суздальская летопись о монгольском нашествии на русь

Слезоотводящий аппарат. Величина слезной точки в норме; положение правильное. Ткань в области проекции слезного мешка без припухлости, без покраснений, безболезненна, обычной консистенции.

Конъюнктива верхнего века

Бледно-розового цвета, отделяемое водянистое, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, без патологических изменений.

Конъюнктива нижнего века

Бледно-розового цвета, отделяемое водянистое, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, без патологических изменений.

Конъюнктива переходной складки

Бледно-розового цвета, отделяемое водянистое, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, без патологических изменений.

Конъюнктива глазного яблока

Прозрачная; влажная; цвет бледно-розовый, уменьшающийся к лимбу; не гиперемирована; кровоизлияния, патологические изменения отсутствуют; слезное мясцо в норме; полулунная складка в норме.

Глазное яблоко нормального размера, без отека, не гиперимировано, патологических изменений не отмечается. Глазное яблоко выстоит на 16 мм. Нарушение подвижности, отклонение в сторону отсутствует.

Роговая оболочка. Роговица нормального размера, горизонтальный 11 мм, вертикальный 10,5 мм. Поверхность прозрачная, гладкая, зеркально блестящая, влажная, без утолщений. Форма сферичная. Патологические изменения, васкуляризация, механические повреждения отсутствуют. Чувствительность в норме.

Склера. Цвет белый, краевая петлистая сеть не видна.

Передняя камера. Средней глубины (3,4 мм), влага передней камеры прозрачная.

Радужная оболочка. Коричневого цвета, рисунок ажурный пигментные включения отсутствуют. Пигментная бахромка хорошо выражена. Положение зрачка центральное, ширина в среднем 4 мм, круглой формы; реакция зрачков на свет прямая, содружественная, живая. Изменения зрачка (синехий, заращения зрачка), колобома радужки, бомбаж зрачка отсутствуют.

Хрусталик. Большого размера, правильно расположенный, прозрачный. При исследовании проходящим светом наблюдается зрачковый рефлекс с преимущественно незначительным ядерным помутнением на красном фоне.

Стекловидное тело. Прозрачное.

Сетчатая оболочка (исследование глазного дна офтальмоскопией в обратном виде). Диск зрительного нерва: круглый, монотонный, бледно-розовый, с четкими границами. Имеется физиологическая сосудистая воронка (ЭД=0,3 мм). Сосуды в области зрительного нерва не увеличены. Область желтого пятна не изменена. Патологические очаги (пигментные отложения, дистрофические изменения, кровоизлияния, отслойка, экссудаты, помутнения, новообразования) на сетчатке не обнаружены. Сосуды на периферии глазного дна не увеличены, идут прямолинейно. Муфты, новообразованные сосуды, застойные явления и патологические симптомы отсутствуют. Соотношение калибра артерий и вен примерно 1:2

Окружающие глазницу части: без изменений.

Положение глаза в орбите: правильное, при определении косоглазия по Гиршбергу отклонения от оптической оси не обнаружено.

Нарушение подвижности глазного яблока отсутствует.

Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной норме.

Положение – нормальное, цвет кожи бледно-розовый, толщина края без особенностей. Направление роста ресниц правильное, отделяемое отсутствует. Отека, патологических изменений нижнего века не наблюдается. Ослабление тонуса отсутствует.

Слезопродуцирующий аппарат. При осмотре припухлость не наблюдается. При пальпации: болезненность и припухлость отсутствует, консистенция обычная, отделяемое отсутствует. При исследовании секреторной функции на промокательной бумажке смачивается 1,5 см за 5 минут.

Слезоотводящий аппарат. Величина слезной точки в норме; положение правильное. Ткань в области проекции слезного мешка без припухлости, без покраснений, безболезненна, обычной консистенции.

Конъюнктива верхнего века

Бледно-розового цвета, отделяемое водянистое, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, без патологических изменений.

Конъюнктива нижнего века

Бледно-розового цвета, отделяемое водянистое, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, без патологических изменений.

Конъюнктива переходной складки

Бледно-розового цвета, отделяемое водянистое, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, без патологических изменений.

Конъюнктива глазного яблока

Прозрачная; влажная; цвет бледно-розовый, уменьшающийся к лимбу; не гиперемирована; кровоизлияния, патологические изменения отсутствуют; слезное мясцо в норме; полулунная складка в норме.

Глазное яблоко нормального размера, не отёчно, не гиперимировано. Глазное яблоко выстоит на 16,5 мм. Нарушение подвижности, отклонение в сторону отсутствует.

Роговая оболочка. Роговица нормального размера, горизонтальный 11 мм, вертикальный 10,5 мм. Поверхность прозрачная, зеркальный блеск, влажная. Форма сферичная. Патологические изменения, васкуляризация, механические повреждения отсутствуют. Чувствительность в норме.

Склера. Цвет белый, краевая петлистая сеть не видна.

Передняя камера. Средней глубины (3,5 мм), влага передней камеры прозрачная.

Радужная оболочка. Коричневого цвета, рисунок сглаженный (имеются крипты, лакуны), пигментные включения отсутствуют. Пигментная бахромка слабо выражена, субатрофична. Положение зрачка центральное, ширина в среднем 5 см, круглой формы; реакция зрачков на свет прямая, содружественная, живая. Изменения зрачка (синехий, заращения зрачка), колобома радужки, бомбаж зрачка отсутствуют.

Хрусталик. Большого размера, правильно расположенный, прозрачный. При исследовании проходящим светом наблюдается зрачковый рефлекс без помутнений на красном фоне.

Стекловидное тело. Прозрачное.

Сетчатая оболочка (исследование глазного дна офтальмоскопией в обратном виде). Диск зрительного нерва: овальной формы, серого цвета, с четкими границами. Овальная экскавация (ЭД=0,8), сужение ретиноидного пояска в вертикальных размерах. Сосуды в области зрительного нерва не увеличены, сдвинуты кнутри. Область желтого пятна не изменена. Патологические очаги (пигментные отложения, дистрофические изменения, кровоизлияния, отслойка, экссудаты, помутнения, новообразования) на сетчатке не обнаружены. Сосуды на периферии глазного дна не увеличены, идут прямолинейно. Муфты, новообразованные сосуды, застойные явления и патологические симптомы отсутствуют. Соотношение калибра артерий и вен примерно1:2

Источник

Поделиться с друзьями
Моря и океаны
Adblock
detector