статус локалис в истории болезни пример

Университет

Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.

В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.

Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.

К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.

Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.

На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.

СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.

В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.

Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.

Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.

Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.

Источник

Статус локалис в истории болезни пример

От правильного описания телесных повреждений врачами-клиницистами зависит объективизация диагноза, решение вопросов об орудии, механизме и давности травмы. Экспертиза проводится в соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы характера и тяжести телесных повреждений в Республике Беларусь.

Судебно-медицинская экспертиза характера и степени тяжести телесных повреждений решает следующие вопросы:

1) определяет вид повреждения (ссадина, кровоподтек, рана и др.), его локализацию и особенности;

2) устанавливает давность причинения повреждения и возможность причинения в срок, указанный в материалах дела;

3) определяет свойства травмирующего предмета;

4) устанавливает механизм возникновения повреждений;

5) определяет тяжесть телесного повреждения.

Ссадина — нарушение целостности эпидермиса. Судебно-медицинское значение ссадин состоит в том, что они указывают на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования.

Кровоподтек — кровоизлияние в кожу и глубжележащие ткани. Судебно-медицинское значение кровоподтеков состоит в том, что они указывают на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования, а также могут отображать форму предмета, которым они причинены.

Рана — нарушение целости кожи и глубжележащих тканей. Судебно-медицинское значение ран состоит в том, что они указывают на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования, а также в них могут отобразиться некоторые особенности предмета, их причинившего.

Достаточное описание ран врачами лечебных учреждений для решения экспертных вопросов имеет особое значение.

Как правило, подэкспертные обращаются за медпомощью до прохождения судебно-медицинской экспертизы. Если того требует состояние пациента, врачами проводится хирургическая обработка раны (иссекаются мягкие ткани, накладываются хирургические швы и т. д.), и эксперт уже без содержащихся в медицинских документах сведений не может дать оценку телесным повреждениям.

Читайте также:  рамеев башир искандарович биография

При локализации всех повреждений рекомендуется придерживаться основных анатомических ориентиров и условных топографических осей линий. Описывая повреждения на конечности, следует указывать ее поверхность (передняя, задняя, наружная, внутренняя, передне-наружная и т. д.) и уровень расположения (условно разбив конечность на трети — верхнюю, среднюю и нижнюю). На грудной клетке для уточнения локализации обнаруженного повреждения необходимо придерживаться указания, в проекции какого ребра и по какой условной топографической линии (средне-ключичной, паравертебральной, передне-подмышечной, средне-подмышечной, задне-подмышечной, лопаточной, околопозвоночной) оно расположено.

Схема описания ссадины и кровоподтека

Цвет кровоподтека меняет свою окраску с течением времени последовательно от красно-багрового, синего, фиолетового, бурого, зеленоватого до желтого.

Также описываются особенности состояния окружающих мягких тканей, если таковые имеются (припухлость, гиперемированы, с наложением крови, почвы и т. д.).

Схема описания ран

Источник

Локальный статус

Язык: влажный, обложен белым налетом

Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут, перистальтика есть. При пальпации брюшная стенка мягкая, болезненна во всех отделах живота, особенно в правой подреберье и правой подвздошной области.

Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга (+)

Перкуторно притупления в отлогих местах: есть.

Патологические образования: не определяются

Грыжевые выпячивания: не выявлены

Печень: не увеличена, безболезненна, перкуторно печеночная тупость сохранена

Селезенка: не пальпируется

Почки: не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный

Стул: не нарушен, 1 раз в сутки

Кал: без патологических изменений

Диурез: сохранен, 5-6 раз в сутки

Предварительный диагноз

На основании жалоб- на сильные боли в правой подреберье и правой подвздошной области; анамнеза- обильный прием жирной пищи; данных первичного осмотра- при пальпации болезненность по всей передней стенке живота,положительный симптом Щеткина-Блюмберга; можно предполагать диагноз перитонит, острый аппендицит.

Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования

Заключение рентгенографии от 21.02.15: на рентгенограмме брюшной полости свободного газа в ней не выявлено; купол диафрагмы четкий; в плевральной полости жидкости нет; очаговых затемнений в легких не обнаружено; корни структурированы; средостение не изменено.

Ультразвуковое исследование от 21.02.15:

Печень: размеры обычные. Правая доля КВР 153 мм, левая доля КВР –

Эхоструктура: умеренно усилена, однородная.

Сосуды: не изменены.

Диаметр воротной вены 10 мм.

Патологические объемные образования не выявляются.

Желчный пузырь: 89х53 мм

Форма: обычная, перегиб в области тела

Стенки: не изменены

Патологические образования: не определяются

Размеры: обычные. Головка 25 мм; тело 10 мм; хвост 21 мм.

Эхоструктура: умеренно усиленна, однородна

Патологические образования: не определяются

Патологические образования: нет

Почки: левая 119х54 мм, правая 117х43 мм

Паренхима толщиной до 20мм

Надпочечники: не определяются

В левом боковом канале межклеточная жидкость до 80 мл

Заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы, свободная жидкость в брюшной полости.

Электрокардиограмма: заключение: ритм синусовый, нарушение процессов реполяризации в передней стенке правого желудочка.

ОАК от 21.02.15: лейкоцитоз 24.1 х 10^9, тромбоцитоз 332 х 10^9, СОЭ 13 мм/ч

ОАК от 22.02.15: лейкоцитоз 21.01 х 10^9, нейтрофилез 18.51 х 10^9, лимфоцитопения 8.5%, эозинофилия 0.2%

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острого аппендицита следует проводить с:

Острое начало, опоясывающие боли, неукротимая рвота, мягкий живот, наличие симптомов Керте, Воскресенского

Анализ мочи (амилазурия)

Язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией

Внезапное начало («кинжальная» боль), отсутствие рвоты, доскообразный живот, симптомы раздражения брюшины, отсутствие печеночной тупости. Язвенный анамнез

Анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево). Рентгеноскопия брюшной полости (газ под диафрагмой)

Боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Симптом Ортнера, френикус-симптом. Увеличение желчного пузыря. Напряжение мышц в правом подреберье.

Билирубин крови, анализ крови (лейкоцитоз), рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ, анализ мочи на желчные пигменты

Острая непроходимость кишечника

Боли схваткообразные, частая рвота, задержка стула и газов. Вздутие живота. Отсутствие мышечного напряжения брюшной стенки. Усиленная перистальтика. Симптомы Валя, Обуховской больницы, Склярова

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости (чаши Клойбера), УЗИ

Беспокойное поведение больного. Боли в пояснично-подвздошной области с иррадиацией вниз. Симптом Пастернацкого, дизурия

Исследование мочи (микрогематурия). Хромоцистоскопия. УЗИ. Парнефральная блокада, контрастная урография.

Внезапные боли внизу живота. Головокружение, кратковременная потеря сознания, тахикардия, бледность, Нарушение менструального цикла.

Исследование крови (острая анемия). Пункция заднего свода – кровь, кровь при лапароцентезе.

Постепенное нарастание болей внизу живота, высокая температура, озноб, выделения из влагалища, симптом Промптова.

Исследование крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).Отсутсвие болезненности передней стенки при пальцевом исследовании прямой кишки.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Источник

Предварительный диагноз

dark fb.4725bc4eebdb65ca23e89e212ea8a0ea dark vk.71a586ff1b2903f7f61b0a284beb079f dark twitter.51e15b08a51bdf794f88684782916cc0 dark odnoklas.810a90026299a2be30475bf15c20af5b

caret left.c509a6ae019403bf80f96bff00cd87cd

caret right.6696d877b5de329b9afe170140b9f935

Жалобы

Паспортная часть

Титульный лист

Содержание истории болезни

Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет своё значение. С целью более объективной оценки выполненной Вами работы на цикле «хирургические болезни» мы предлагаем придерживаться следующих разделов:

1. Паспортная часть

2. Жалобы больного при поступлении

3. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

5. Данные объективного обследования (Status praesens)

6. Локальный статус (Status localis)

7. Предварительный диагноз

8. Данные дополнительного обследования

9. Диагноз и его обоснование

10. Дифференциальный диагноз

11. План обследования и лечения

13. Протокол операции

14. Дневники курации

15. Этапный или выписной эпикриз

При написании истории болезни необходимо учитывать замечания преподавателя. Далее Вам предстоит защита представленной истории болезни, где преподаватель оценит соответствие Ваших теоретических и практических навыков и знаний.

Читайте также:  крещение руси дата 2021 число картинки

Титульный лист учебной истории болезни обязательно должен включать: Ф.И.О. куратора, номер группы, факультет, дату заполнения истории болезни, Ф.И.О. ассистента, дату проверки, оценку и подпись преподавателя (приложение 1).

Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приёмного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: переохлаждение ног, как причина облитерирующего эндартериита, тяжёлый физический труд – как возможная причина образования грыж, выпадения прямой киши и т.д.

Обязательно необходимо проанализировать диагноз направившего учреждения, он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза.

Необходимо помнить о правильной формулировке (рубрификации) клинического (и заключительного) диагноза, который состоит из основного заболевания, его осложнений и сопутствующих (а иногда и фоновых) заболеваний.

Например:

Основной диагноз: Острый гангренозный аппендицит.

Осложнения основного: Местный гнойный перитонит.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения IIФК. Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. СН IIа ст.

Не стоит забывать и о соответствии диагноза (осложнений и сопутствующей патологии) жалобам, анамнезу, данным обследования, на основании которых он был сформулирован.

В паспортные данные следует включать следующие разделы:

— Дата и время поступления;

— Возраст (дата рождения);

— Место работы и профессия;

— Диагноз при поступлении;

— Диагноз при выписке (заключительный диагноз);

— Дата и название операции;

— Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).

Жалобы больного при поступлении включают основные, связанные с данным заболеванием, и второстепенные, связанные с сопутствующей патологией. Кроме того, необходимо учитывать и указывать их полную и развёрнутую характеристику. Например, при описании жалоб на боль, необходимо указать: локализацию, характер (тупая, ноющая, колющая), интенсивность, иррадиацию, время появления, продолжительность, обстоятельства появления, связь с провоцирующими и облегчающими факторами. Пример: «Жалобы на: острые, приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирущие в правое надплечье, в течение 6 часов, после приёма жирной пищи, не купирующиеся но-шпой, повышение АД до 150 мм рт. ст., наличие варикозного расширения вен нижних конечностей».

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

В хронологическом порядке излагаются начало заболевания, обстоятельства, при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведённое лечение и его эффективность.

При описании основных симптомов должны быть указаны: их локализация, качественные характеристики (начало, длительность, частота), обстоятельства возникновения, усиливающие или облегчающие факторы, сопутствующие проявления.

640 1

Пример:

Впервые боли в эпигастрии, связанные с приёмом пищи, отметил 8 лет назад. Принимал соду, после чего отмечал временное облегчение. В 2005 году обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Диагностирована язвенная болезнь желудка и ДПК с локализацией язвы в ДПК, по поводу чего прошёл курс амбулаторного лечения. Язва зарубцевалась. В дальнейшем, отмечал усиление болей в осенне-весенний период. Принимал альмагель. Ухудшение состояния, усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 2006 году, по поводу чего был госпитализирован в отделение гастроэнтерологии ГКБ №20. Консервативная терапия в течение месяца, с положительным эффектом.

В дальнейшем ежегодно (весной или осенью) отмечал усиление болей. При обострениях язвенной болезни проходил курсы стационарного лечения, после которых отмечал улучшение состояния. В 2008 и 2009 годах находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение. За медицинской помощью не обращался. На следующий день присоединились рвота с примесью крови (дважды), жидкий стул до 4 раз чёрного цвета. Вызвал бригаду «скорой медицинской помощи», которая доставила больного с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» в приёмное отделение ГКБ №6.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Излагается по следующей схеме:

Общие биографические данные по периодам жизни (младенчество, детство, зрелый возраст). Условия быта и труда. Вредные привычки (курение, приём алкоголя, наркотиков). Семейный анамнез. Наследственность.

Перенесенные ранее и хронические заболевания: детские болезни (перенесенные инфекции), болезни взрослого периода, включая: нервные, психические, острозаразные. При наличии хронических заболеваний необходимо указать препараты, которые принимает больной. Обязательно следует отметить, были (есть) или нет: туберкулёз, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция (обязательно. ), онкологическая патология, сахарный диабет.

Указать предшествующие операции и травмы.

Гемотрансфузионный анамнез (были или нет переливания препаратов донорской крови, когда, по какому поводу; были или нет посттрансфузионные осложнения).

Для женщин обязателен гинекологический анамнез (количество беременностей, родов, абортов, менструальный цикл, его регулярность, время последней менструации, время наступления менопаузы).

Аллергологический анамнез (переносимость лекарственных препаратов; при наличии аллергии необходимо перечислить препараты и описать проявления аллергии).

Анамнез ВТЭ (нуждается в листке нетрудоспособности или нет; был или не был на «больничном листе» в течение 12 последних месяцев, какое время, по какому заболеванию; наличие инвалидности).

Данные объективного обследования (Status praesens)

Общие данные включают: общее состояние, психический и неврологический статус, положение и двигательную активность больного, телосложение, массу тела, рост, степень половой зрелости, температуру тела, состояние кожи и видимых слизистых, подкожной клетчатки, пальпацию лимфоузлов (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые), состояние мышечной и костно-суставной систем, а также описание систем органов.

Нервный статус: поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм, мышечный тонус, нистагм, поза Ромберга.

Эндокринная система: осмотр и пальпация щитовидной, молочных желез.

Органы дыхания: частота ритмичность, глубина дыхательных движений, форма грудной клетки, пальпация, перкуссия и аускультация.

Сердечно-сосудистая система: ЧСС, пульс, его ритм, АД, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, пульс, давление, пульсация и аускультация периферических сосудов.

Органы пищеварения: полость рта и глотка, зубы, язык, зев, миндалины, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки, обследование паховых областей (грыжа), физиологические отправления.

Читайте также:  актер рыбин биография девчата

Мочеполовые органы: пальпация почек, симптом XII ребра.

Рассмотрению вопросов обследования отдельных органов и систем организма посвящена пропедевтика внутренних заболеваний, с которой Вы достаточно хорошо знакомы. Поэтому останавливаться на правильном описании в истории болезни каждой из систем не имеет смысла. Необходимо отметить лишь то, что поражённая каким-либо заболеванием система рассматривается не в общем, а в локальном статусе. Например, при остром аппендиците в локальном статусе необходимо описать пищеварительную систему, а при абсцессе лёгкого – органы дыхания. При этом, приводить их описание и там и там совершенно не нужно.

Мы не требуем от Вас подробного и детального описания каждой из систем, но это не значит, что Вы не должны выполнять больному перкуторного определения границ абсолютной и относительной сердечной тупости, или размеров печени по Курлову.

Все необходимые обследования должны быть выполнены! В истории болезни следует лишь указать на отсутствие патологии рассматриваемого органа или системы, для чего следует остановиться на основных патологических симптомах и приёмах обследования.

Пример:

Грудная клетка обычной формы, деформаций, ассиметрии нет, равномерно участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. При пальпации безболезненна. Перкуторно границы лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, проводиться по всем полям, патологических шумов нет.

Локальный статус (Status localis)

Данные исследования поражённой системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов физикального обследования. Обязательными являются: осмотр, активные и пассивные движения, перкуссия, аускультапия, пальпация, а так же оценка характерных для различных заболеваний симптомов (симптом Щёткина-Блюмберга и т.д.).

Пример:

Язык сухой, обложен серым налётом. Полость рта, миндалины не изменены. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации живот болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Во всех отделах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Паховые области безболезненны, патологических образований нет. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Менделя. Перкуторно: печень по краю рёберной дуги, печёночная тупость сохранена, в отлогих местах отмечается притупление перкуторного звука. Перистальтика не выслушивается. Газы не отходят. Стул последний раз был 3 дня назад (оформленный, коричневого цвета). Per rectum: тонус сфинктера сохранён, ампула свободная, определяются нависание и болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке следы кала обычного цвета.

Источник

Статус локалис в истории болезни пример

1.Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст. Год рождения.

3. Место работы, должность.

4. Место жительства.

5. Дата и время поступления в клинику.

6. Предварительный диагноз.

7. Клинический диагноз.

8. Сопутствующие заболевания.

9. Осложнения в течение заболевания.

10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).

11. Послеоперационный диагноз.

12. Послеоперационные осложнения.

14. Патологоанатомическое заключение.

( в первый день курации)

Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.

1. Краткие биографические данные.

2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.

3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).

4. Вредные привычки.

1. Общее состояние, сознание. Положение больного.

2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.

4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.

5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.

6. Нервная система (состояние психики).

7. Органы кровообращения:

а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;

б) тон и шумы сердца;

в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;

г) АД; Ps и его характеристика;

д) функциональные пробы сердца.

а) состояние верхних дыхательных путей;

б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;

в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;

г) результаты аускультации легких.

9. Органы пищеварения, живот:

а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);

— пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,

зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),

— перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),

— аускультация ( усиленные перистальтические шумы).

Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;

в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.

10. Мочевыделительная система:

пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.

11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;

(данные осмотра гинеколога).

1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

2. Специальные исследования, особые данные (если есть).

YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.

YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.

Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.

1.Общие принципы лечения данной патологии.

2. Лечение, применительно к данному больному.

Результаты ежедневного наблюдения за больным

и его исследования с назначением лечения.

1. Время и дата написания дневника.

2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения

План операции – метод анестезии.

3. Название идата операции, описание операции.

Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.

4. Описание удаленного препарата.

5. Назначение после операции.

6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).

7. Под каждым дневником – роспись.

XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.

Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;

— частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);

— особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в

1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.

— для восстановления трудоспособности.

XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Источник

Поделиться с друзьями
Моря и океаны
Adblock
detector