Расстройство развития школьных навыков (дислексия, дизграфия, дискалькулия), школьная дезадаптация
Что такое расстройство развития школьных навыков?
Расстройство развития школьных навыков зачастую выявляют у детей в младших классах, которые, без проведения надлежащего лечения остаются на всю жизнь. Такие нарушения не являются следствием неблагоприятных условий в обучении либо полученной ранее мозговой травмы. Они вызваны врожденным повреждением головного мозга, в результате которого возникли нарушения в обработке когнитивной информации.
Достаточно проблематичной является диагностика таких расстройств, поскольку необходимо правильно разграничить имеющиеся нарушения от общей нормы. Также, существует потребность в расчете динамики развития, поскольку отставание в чтении на год в 7 лет значительно отличается от такого отставания в 14 лет. Стоит отметить, что в разной возрастной категории расстройства проявляются по-разному. К примеру, задержка речи в дошкольные годы сменяется на задержку в чтении, которая снижается в подростковом возрасте, а в юности переходит в задержку письма. Эти проявления изменяются по мере взросления ребенка, так что при диагностике необходимо учитывать такую динамику развития.
Нарушения развития школьных навыков включают в себя группы расстройств, которые проявляются специфической и значительной недостаточностью в обучении школьным навыкам. Они часто сочетаются с другими синдромами, такими как: гиперреактивность, дефицит внимания, расстройство поведения, расстройство развития моторных функций или развития речи.
К нарушениям развития школьных навыков относятся:
Дислексия (нарушение навыков чтения) чаще всего встречается у мальчиков, более явным становится ко второму классу. Бывают случаи, когда с возрастом проблема искоренится, но это больше как исключение из правил. Зачастую такое расстройство остается и в дальнейшем. При дислексии ребенок допускает ошибки во время чтения: меняет буквы местами, искажает звуки слов, пропускает звуки и начальные слоги слов. Он не способен воспринимать на слух определенные звуки и использовать в своей речи/письме. Ребенок не может различить близкие звуки: «Б-П», «Д-Т», «С-З», «Ж-Ш», поэтому ему тяжело выполнять такие задания, как чтение или пересказ текста.
К подобным нарушениям относят и дисграфию – нарушение письма. Такое нарушение сказывается на неправильном соотношении услышанных звуков с их написанием. При письме ребенок пропускает гласные буквы и согласные буквы, или даже целые слоги. Он может расчленить слово или наоборот, написать слитно отдельные слова. Бывают такие случаи, когда дети с дисграфией начинают зеркально писать буквы.
Дискалькуляция – это нарушение развития навыка счета. Такое нарушение проявляется в виде трудности в операциях с числами, в осмыслении структуры числа. Ребенку тяжело анализировать предметы, разыскивать по образцу геометрические фигуры, определять где право и лево, понять время на часах, поскольку он не может определить размещение стрелки на циферблате. Нередко встречается дискалькуляция совместно с дисграфией. Ребенок с нарушением счета не может освоить навык завязывания шнурков, у него возникают трудности с творчеством (лепка, рисование). В старших классах появляются проблемы с геометрией, черчением. Но в данном случае, интеллектуальные процессы у детей не нарушены.
Все эти нарушения связаны с расстройством психомоторики и пространственным восприятием.
Ребенок с данной формой нарушений должен наблюдаться у детского психиатра, который совместно с психологом и дефектологом определит наиболее эффективную форму обучения и лечения. В большинстве случаев используется корригирующая терапия обучением. Также, специалисты советуют задействовать консультативно-семейную терапию.
Школьная дезадаптация 
Адаптация ребенка к школе определяется по тем факторам, как он вливается в новый коллектив, какое место занимает в классе, как общается с одноклассниками и учителями, а также, как относится к школе и самому себе в ней.
В школьной адаптации большую роль имеет уровень образованности родителей, правильные методы воспитания, отсутствие конфликтов дома, общение с ребенком и его подготовка к школе.
При дезадаптации ребенок оказывается неготовым к школьному обучению. Причиной может стать нехватка тех знаний и умений, которые требуются по школьной программе. Возможна проблема в самоконтроле, когда ребенок не в состоянии спокойно высидеть целый урок.
В следствии физиологических особенностей ребенка, он может не справляться с темпом обучения. Еще одной причиной может быть проблема с социальной адаптацией, когда возникают трудности с общением со сверстниками или учителями.
Для того, чтоб вовремя выявить такое расстройство, необходимо тщательно наблюдать за поведением ребенка и его состоянием. Не лишним будет расспросить учителя, который видит его поведение в школе.
Исходя из признаков, можно выделить 4 формы нарушений школьной дезадаптации:
1 форма – физиологическая, когда ребенок жалуется на слабость, головную боль, у него появляются проблемы со сном или аппетитом. При таких признаках расстройства могут проявится вредные привычки (к примеру, обгрызание ногтей), тремор пальцев, заикание, разговоры с самим собой, заторможенность.
2 форма – познавательная, ребенок катастрофически не справляется со школьной программой. В таком случае он либо будет безуспешно прилагать усилия для преодоления сложностей, либо окончательно откажется от учебы.
3 форма – эмоциональная. Ребенку не удается наладить контакт с одноклассниками и учителями, появляется сильное нежелание ходить в школу, не видит для себя перспективы в посещении занятий. Тут стоит разлечать, когда ребенок жалуется на появившуюся проблему, и когда он негативно относится к школе в целом. В последнем случае такая проблема может перерости в нарушения в поведении.
4 форма – поведенческая. Дети с такой формой школьной дизадаптации ведут себя агрессивно, очень импульсивны, неконтролируемы, не принимают школьные правила. Также, возможен и обратный эффект – замкнутость или неадекватная реакция. К примеру, когда на вопрос учителя ребенок теряется и ничего не может сказать в ответ.
Следует учитывать, что ребенок может быть частично не приспособлен к школе. Бывает, когда он хорошо усваивает школьную программу, но при этом не может найти контакт со сверстниками. Или, наоборот, легко чувствует себя в социуме, но имеет плохую успеваемость. Поэтому, родителям стоит обращать внимание на все сферы школьной жизни ребенка.
Для диагностирования подобных нарушений, как правило, обращаются к школьному психологу, но при подобных симптомах не лишней будет консультация с психологом в клинике.
Специфические расстройства развития школьных навыков
Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН) – нарушения формирования навыков чтения, письма, счета, связанные с трудностями обработки когнитивной информации. Исключаются проблемы обучения на фоне олигофрении, задержки психического развития, тяжелой патологии или травмы ЦНС. Расстройства проявляются нарастающим запаздыванием в развитии умения считать, выполнять арифметические операции, читать, переводить устную речь в письменную и обратно, выражать письменно свои мысли. Диагностика предполагает клиническое обследование психиатром, проведение нейропсихологических проб, патопсихологических тестов. Лечение осуществляется методами нейропсихологической коррекции, коррекции обучением.
Общие сведения
Формирование школьных навыков определяется качеством преподавания, скоростью и легкостью усвоения. В любой образовательной системе в группах детей одного возраста существует разброс темпов развития. У некоторых школьников недостаточность отмечается в специфических навыках при нормальном уровне общего интеллектуального развития. Отличительные свойства СРРШН – специфичность и значительное отставание в усвоении учебных навыков по сравнению с остальными детьми данной возрастной группы. Существуют эпидемиологические данные о дислексии: распространенность нарушения чтения среди школьников составляет 4-10%, чаще встречается среди мальчиков. Точной информации о других видах расстройств нет, половая предрасположенность не выявлена.
Причины СРРШН
Единого мнения о причинах расстройств не существует. Выделяют несколько групп этиологических факторов:
Патогенез
Физиологическим субстратом специфических расстройств развития школьных навыков является дисфункция определенных отделов коры головного мозга. Как следствие затрудняется восприятие и обработка когнитивной (познавательной) информации. Нарушения речи, письма, чтения могут быть связаны с перемещением языковой латерализации в менее дифференцированное в отношении данной функции полушарие. Вторичные расстройства провоцируются постнатальными органическими поражениями левого полушария, области мозолистого тела (блокируется передача зрительной информации из правого полушария в левое). Нарушения счета связаны с неудержанием программы, потерей элементов – характерными признаками дисфункции передних отделов левого полушария.
При СРРШН приобретение навыков затруднено с ранних этапов развития ребенка, не связано с экстремальными внешними и внутренними факторами. По мере взросления тип расстройств изменяется. У дошкольников определяется задержка речевого развития, трудности обработки слуховой информации. В школьном возрасте эти проблемы нивелируются, на первый план выходит специфическое отставание чтения. В подростковом и юношеском возрасте определяются нарушения спеллингования, письма.
Классификация
Специфические расстройства развития школьных навыков классифицируются по клиническим проявлениям. В зависимости от доминирующего нарушения выделяют:
Симптомы СРРШН
При дислексии затруднено узнавание слов, понимание предложений. Дети с трудом различают отдельные буквы, не всегда могут определить начало и конец предложения. Нарушено запоминание названий букв, соответствующих звуков. При чтении ребенок переставляет буквы в слове, слова в предложении. Затруднено воспроизведение слов по буквам. Постепенно чтение формируется, но не имеет интонации. Озвученный текст остается не понятым, оперирование полученной информацией невозможно.
Расстройство спеллингования чаще всего проявляется нарушением письма. Дети не способны произносить слова по слогам, писать без ошибок. Определяется нарушения чередования букв, трудности в разделении слова на приставку, суффикс, окончание. Навык чтения, понимание прочитанного в норме. Имеются затруднения в выражении мыслей, построении монолога. Письменная и устная речь с большим количеством грамматических, смысловых ошибок, но фонетически развита нормально.
При нарушении счета определяются трудности овладения арифметическими операциями, прямым и обратным счетом. Ребенок плохо запоминает последовательность арифметических операций, не понимает вербальные и зрительные символы. Нарушена пространственная организация вычислений, затруднено выстраивание чисел по порядку. Слуховые, вербальные способности сохранны, но запомнить таблицу умножения, простые формулы очень тяжело. Обнаруживаются трудности понимания численных категорий (десятков, сотен, тысяч), дробей, соотношений «больше», «меньше», «равно» с применением чисел.
Осложнения
Специфические расстройства развития школьных навыков в отсутствии своевременной коррекции осложняются вторичными эмоциональными и поведенческими отклонениями. Дети осознают свое неумение, стараются избегать ситуаций, где требуется применение чтения, счета или письма. Они тревожно реагируют на замечания взрослых, боятся насмешек со стороны сверстников. Тяжелые случаи характеризуются выраженной агрессивностью, нарушениями норм морали, правил поведения. Сопутствующими проблемами становятся прогулы уроков, плохая успеваемость по всем предметам. Отчуждение, отчаяние проявляются депрессивными расстройствами, асоциальными поступками.
Диагностика
Диагностика специфических расстройств развития школьных навыков выполняется на основе психолого-педагогического тестирования. Определением диагностических критериев занимается детский психиатр. Комплексное обследование ребенка включает:
Для дифференциальной диагностики назначаются обследования у невролога, отоларинголога, окулиста, аудиолога. Результаты позволяют исключить поражения нервной системы, черепно-мозговые травмы, расстройства зрения, слуха как причину несформированности школьных навыков. Умственная отсталость, задержка психического развития исключаются по данным исследования интеллекта, способности к обучению.
Лечение СРРШН
Лечение направлено на коррекцию нарушенных навыков. Дополнительно проводятся мероприятия, нацеленные на устранение эмоциональных и поведенческих расстройств. Используются следующие методы:
Прогноз и профилактика
Прогноз специфических расстройств школьных навыков зависит от тяжести нарушения, вовлеченности эмоций, поведения, своевременности начала психолого-педагогической помощи. Коррекция нарушений в начальных классах дает более успешный результат. К подростковому возрасту теряется интерес к учебе, закрепляется социальное положение «отстающего», мотивация к лечению низкая.
Профилактика СРРШН заключается во внимательном отношении родителей к школьной успеваемости, замечаниям педагогов. При затруднениях освоения программы важно сохранить уважительное отношение: ребенка нельзя ругать, унижать, сравнивать с другими. Необходимо вселить уверенность в собственных силах, создать комфортные условия для выполнения домашней работы. При подозрении на СРРШН сразу обратиться к врачу, детскому психологу.
Расстройства приобретения школьных навыков у детей
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
При расстройствах приобретения специфических школьных навыков нарушается способность понимать или использовать разговорную или письменную речь, выполнять математические вычисления, координировать движения или концентрировать внимание на задаче. Эти нарушения включают проблемы с чтением, математикой, письменным выражением или почерком, а также пониманием или использованием вербального или невербального выражения. Большинство расстройств приобретения школьных навыков сложные или смешанные, с нарушениями в более чем одной системе.
Распространенные расстройства приобрегения школьных навыков
Проблемы при чтении
Проблемы с анализом и запоминанием звуков
Проблемы со зрительным распознаванием форм и структур слов
Проблемы с письменным выражением или написанием от руки
Проблемы с математикой и сложности при решении проблем (задач)
Проблемы вследствие нарушения математического обоснования
Нарушения в формировании основных понятий и неспособность к приобретению навыков расчетов
Сложности при восстановлении в памяти слов и информации по требованию
Несмотря на то что число детей с расстройствами приобретения школьных навыков неизвестно, примерно 5 % детей школьного возраста в США нуждаются в специальных методах обучения в связи с нарушениями обучения. Чаще страдают мальчики, соотношение мальчиков и девочек составляет 5:1.
Расстройства обучения могут быть врожденными или приобретенными. Не была установлена определенная причина, однако неврологические нарушения либо очевидны, либо предполагаемы. Часто имеют значение генетические факторы. Другие вероятные факторы включают заболевания матери, осложненное течение беременности или родов (высыпания, токсинемия, затянувшиеся роды, стремительные роды), а также проблемы периода новорожденности (например, недоношенность, низкая масса тела при рождении, тяжелая желтуха, интранатальная асфиксия, переношенность, дыхательная недостаточность). Потенциальные факторы риска включают токсические воздействия (например, интоксикация свинцом), инфекции ЦНС, новообразования, а также их лечение, травмы, недостаточное питание, тяжелые социальную изоляцию и депривацию.
[1], [2]
Симптомы расстройств приобретения школьных навыков у детей
У детей с расстройствами приобретения школьных навыков обычно отмечается по меньшей мере средний интеллект, хотя такие нарушения могут также отмечаться и у детей со снижением интеллекта. Симптомы и признаки тяжелых нарушений, как правило, появляются в раннем возрасте. Легкие и умеренные нарушения обучения обычно остаются невыявленны-ми вплоть до поступления ребенка в школу, когда к ребенку начинают предъявлять высокие требования, связанные с обучением в школе. У детей могут быть сложности с изучением алфавита, а также отставание в обучении, связанное с парными ассоциациями (например, названия цветов, обозначения предметов, счет, названия букв). Восприятие речи может быть ограничено, изучение языка происходит медленнее, словарный запас может быть ниже среднего. Дети могут не понимать прочитанного; почерк может быть неряшливым, ребенок может неуклюже держать ручку; возможны сложности с организацией или началом выполнения задания или последовательным пересказом рассказов; ребенок может путать математические символы и неправильно читать цифры.
Нарушения или задержка развития активной речи или понимания устной речи являются предикторами проблем с обучением еще в дошкольном возрасте. Может быть нарушена память, включая кратковременную и долговременную память, ее применение (например, пересказ), а также вспоминание слов. Могут отмечаться проблемы с составлением представлений, резюмированием, обобщением, обоснованием, а также организацией и планированием информации для решения заданий и проблем. Зрительное и слуховое восприятия могут быть нарушены, включая нарушения когнитивной функции и сложности с ориентацией (например, определение местонахождения объекта, пространственная память, осознание места и расположения), зрительными вниманием и памятью, распознаванием и анализом звуков.
Некоторые дети с нарушением приобретения школьных навыков могут иметь сложности с соблюдением социальных правил (например, соблюдение очереди, расположение слишком близко к слушателю, непонимание шуток); также это часто является компонентом при заболеваниях группы аутизма. Неспособность длительно концентрировать внимание на объекте, двигательное беспокойство, нарушения мелких движений (например, проблемы при наборе текста на клавиатуре, копировании), а также изменчивость поведения и работоспособности с течением времени являются другими ранними симптомами. Могут отмечаться импульсивность поведения, нецеленаправленное поведение и гиперактивность, проблемы с дисциплиной, агрессивность, избегающее поведение, чрезмерная застенчивость, скромность, боязливость. Как отмечено выше, расстройства приобретения школьных навыков и синдром дефицита внимания с гиперактивностью часто сочетаются.
Диагностика расстройств приобретения школьных навыков у детей
Как правило, детей с расстройствами приобретения школьных навыков выявляют при обнаружении несоответствия их успеваемости в школе потенциалу. Обследование интеллектуальных способностей, успеваемости, речевого развития, состояния здоровья, а также психологическое обследование необходимы для определения дефицита навыков и когнитивных процессов. Также для планирования лечения и мониторинга его эффективности необходимы социальное и эмоционально-поведенческое обследование.
Обследование интеллектуальных способностей обычно включает вербальные и невербальные тесты и, как правило, проводится сотрудниками учебного заведения. Может быть полезным тестирование для описания предпочтительного способа усвоения информации (например, целостно или аналитически, зрительный или слуховой). Нейропсихологи-ческое обследование особенно показано детям с повреждением или заболеванием ЦНС в анамнезе, чтобы определить области головного мозга, соответствующие слабым и сильным функциональным сторонам. Обследование речевого развития позволяет определить понимание и использование языка, фонологический процесс и анализ, вербальную память.
Наблюдения учителя за поведением ребенка в школе и успеваемостью являются необходимыми. Оценка чтения позволяет определить способности к расшифровке и распознаванию слов, понимание и беглость речи. Следует получить образцы, написанные ребенком от руки, чтобы оценить способность понять синтаксис и владение понятиями. Математические способности должны оцениваться как навыки вычислений, знание операций и понимание основных идей.
Медицинское обследование включает тщательное выяснение семейного анамнеза, медицинского анамнеза ребенка, физикальное обследование, неврологическое обследование и оценку нервного развития для выяснения возможных причин нарушения. Хотя и не часто, физические аномалии и неврологические нарушения могут указывать на причины некоторых расстройств обучения, которые поддаются медикаментозному лечению. Нарушения координации общих движений могут указывать на неврологические проблемы или задержку нервно-психического развития. Уровень развития оценивается в соответствии с стандартизованными критериями.
Психологическое обследование позволяет выявить синдром дефицита внимания с гиперактивностью, тревожные расстройства, депрессию и низкую самооценку, которые часто сопровождают расстройства обучения и которые следует дифференцировать. Оценивают отношение к школе, мотивацию, отношения со сверстниками и уверенность в себе.
[3], [4], [5], [6]
Задержки психического развития у детей и принципы их коррекции (обзор)
Психическое развитие ребенка — сложный, генетически обусловленный процесс последовательного созревания высших психических функций, реализующийся под влиянием различных факторов внешней среды. К основным психическим функциям относятся: гнозис (узнавание, в
Психическое развитие ребенка — сложный, генетически обусловленный процесс последовательного созревания высших психических функций, реализующийся под влиянием различных факторов внешней среды. К основным психическим функциям относятся: гнозис (узнавание, восприятие), праксис (целенаправленные действия), речь, память, чтение, письмо, счет, внимание, мышление (аналитико-синтетическая деятельность, умение сравнивать и классифицировать, обобщать), эмоции, воля, поведение, самооценка и др.
В. В. Лебединский (2003) выделяет шесть основных видов нарушений психического развития у детей:
Задержки психического развития у детей и их коррекция являются актуальной проблемой детской психоневрологии. Термин «задержка психического развития» был предложен Г. Е. Сухаревой еще в 1959 г. Под задержкой психического развития (ЗПР) понимают замедление нормального темпа психического созревания по сравнению с принятыми возрастными нормами. ЗПР начинаются в раннем детском возрасте без предшествующего периода нормального развития, характеризуются стабильным течением (без ремиссий и рецидивов, в отличие от психических расстройств) и тенденцией к прогрессивному нивелированию по мере взросления ребенка. О ЗПР можно говорить до младшего школьного возраста. Сохраняющиеся признаки недоразвития психических функций в более старшем возрасте свидетельствуют об олигофрении (умственной отсталости).
Состояния, относимые к ЗПР, являются составной частью более широкого понятия «пограничная интеллектуальная недостаточность» (Ковалев В. В., 1973). В англо-американской литературе пограничная интеллектуальная недостаточность частично описывается в рамках клинически недифференцированного синдрома «минимальность мозговой дисфункции» (ММД).
Распространенность задержек психического развития среди детского населения (как самостоятельной группы состояний) составляет 1%, 2% и 8–10% в общей структуре психических заболеваний (Кузнецова Л. М.). Задержки психического развития в качестве синдрома, естественно, встречаются значительно чаще.
Патогенез ЗПР малоизучен. По мнению Певзер (1966), основным механизмом ЗПР является нарушение созревания и функциональная недостаточность более молодых и сложных систем мозга, относящихся главным образом к лобным отделам коры больших полушарий, которые обеспечивают осуществление созидательных актов поведения и деятельности человека. Единых форм систематически пограничных форм интеллектуальной недостаточности в настоящее время не существует. Наиболее подробной является классификация пограничных состояний интеллектуальной недостаточности, представленная Ковалевым В. В. (1973).
Существует деление ЗПР на первичную и вторичную. При этом вторичная задержка психического развития возникает на фоне первичного неповрежденного головного мозга при хронических соматических заболеваниях (пороки сердца и пр.), сопровождающихся церебральной недостаточностью.
В первые годы жизни в силу незрелости нервной системы у детей чаще наблюдается дисфункция созревания двигательных и общепсихических функций. Поэтому обычно в раннем детстве речь идет об общей задержке психомоторного развития с большей выраженностью отставания психических функций.
У детей же старше трех лет становится возможным выделение уже более очерченных психоневрологических синдромов. Главным клиническим признаком ЗПР (по М. Ш. Вроно) являются: запаздывание развития основных психофизических функций (моторики, речи, социального поведения); эмоциональная незрелость; неравномерность развития отдельных психических функций; функциональный, обратимый характер нарушений.
Если интеллектуальная недостаточность в дошкольном возрасте маскируется речевыми расстройствами, то в школьном возрасте она проявляется отчетливо и выражается в бедном запасе сведений об окружающем, медленном формировании понятий о форме и величине предметов, трудностях счета, пересказа прочитанного, непонимании скрытого смысла простых рассказов. У таких детей преобладает конкретно-образный тип мышления. Психические процессы инертны. Выражены истощаемость и пресыщаемость. Поведение незрелое. Уровень наглядно-образного мышления довольно высок, а абстрактно-логический уровень мышления, неразрывно связанный с внутренней речью, оказывается недостаточным.
В отдельные формы интеллектуальной недостаточности В. В. Ковалев выделяет интеллектуальную недостаточность, возникшую в результате дефектов анализаторов и органов чувств, при ДЦП и синдроме раннего детского аутизма.
Синдром ЗПР полиэтиологичен, основными причинами являются:
1) перинатальные поражения центральной нервной системы (гипоксически-ишемического, травматического, инфекционного, метаболического характера; алгокольная и другие фетопатии);
2) эпилепсия и эпилептические энцефалопатии;
3) гидроцефалия (в т. ч. и гипорезорбтивные нарушения);
4) краниостенозы;
5) новообразования головного мозга;
6) пороки развития головного мозга (дисгенезии мозолистого тела, голопрозэнцефалия, арахноидальные кисты и др.);
7) наследственные болезни (фенилкетонурия, гистидинемия, гомоцистинурия и др.);
8) митохондриальные заболевания;
9) болезни накопления;
10) хромосомные болезни (синдром Дауна, фрагильная Х-хромосома и др.);
11) наследственные синдромы;
12) нейрокожные синдромы (нейрофиброматоз, туберозный склероз, энцефалотригеминальный ангиоматоз и др.);
13) врожденные эндокринные заболевания (врожденный гипотиреоз и др.);
14) аутистические расстройства (синдром Канера, Аспергера, Ретта и др.);
15) соматическая патология (болезни сердца, почек и др.);
16) снижение зрительной и слуховой функции;
17) педагогическая запущенность.
В течение в основном последнего десятилетия выявлена закономерная связь когнитивных расстройств развития с эпилепсией и эпилептической активностью в мозге. Достаточно широко наблюдаются эпилептиформные разряды в ЭЭГ у лиц, никогда не имевших эпилептических припадков. Неконтролируемое распространение спонтанных эпилептических разрядов с каскадообразным вовлечением потенциально нормальных нейронов в патологическую синхронизацию вне припадков ведет к невозможности выполнения ими нормальных функций, что проявляется всем спектром когнитивных расстройств.
По данным многих исследований, эпилептиформная активность наблюдается в ЭЭГ пациентов с когнитивными нарушениями от 20% до 90% в зависимости от формы патологии. Таким образом, выявлена обширная зона перекрытия расстройств психического развития и фенотипа с эпилептиформной и эпилептической активностью в ЭЭГ. Соответственно этому Рабочей группой по классификации и терминологии Международной противоэпилептической лиги в проект новой классификации эпилептических синдромов введена рубрика «Эпилептические энцефалопатии», куда отнесены эпилепсии и эпилептические синдромы, при которых эпилептические разряды в мозге приводят к прогрессирующей мозговой дисфункции. Препаратом первого выбора в лечении когнитивных эпилептических расстройств является вальпроевая кислота.
Оценка психического развития ребенка включает в себя:
1) предречевое и речевое развитие;
2) развитие восприятия (представления о частях тела, бытовых предметах, цвете, размере, форме, ориентировка в пространстве);
3) развитие памяти (стихи, пересказы);
4) развитие мышления (знания об окружающем мире — время года, время суток; аналитико-синтетическая деятельность, способность к сравнению, обобщению, классификации);
5) развитие внимания (устойчивость, переключаемость);
6) развитие игровой деятельности;
7) развитие изобразительной деятельности (рисование, лепка) и конструирования (постройки и др.);
8) развитие навыков самообслуживания (гигиенические навыки, аккуратность, одевание/раздевание, прием пищи и др.);
9) становление эмоционально-волевой сферы (устойчивость чувств и действий, ответственность, критичность к своему поведению, саморегуляция поведения);
10) коммуникативное развитие (контактность и адекватность поведения в общении с окружающими: интерес ребенка к взрослому, способность привлечь внимание взрослого, реакция на отношение взрослого);
11) развитие самосознания (знания о себе — имя, фамилия, адрес; самооценка, саморегуляция поведения);
12) развитие школьных навыков (счет, чтение, письмо и др.).
Для исследования уровня психического развития ребенка используются психологические тесты (шкала Бейли, денверовский тест и многие другие). Уровень интеллекта по системе IQ определяется у детей старше 3 лет.
В МКБ-10 ЗПР рассматриваются в разделе F80-F89 «Расстройства психологического развития», при этом используются следующие основные рубрики:
ЗПР часто сопутствуют состояния, отраженные в разделе «F90-F98» МКБ-10 «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте» (F90. Гиперкинетические расстройства: F90.0. Нарушение активности и внимания; 90.1. Гиперкинетическое расстройство поведения; F91. Расстройства поведения; F93.1. Фобическое тревожное расстройство; F95. Тики; F98.0. Энурез неорганической природы; F98.1. Энкопрез неорганической природы; F98.5. Заикание и др.).
В основе лечения ЗПР лежит мультидисциплинарный подход с активным участием неврологов, педиатров, психологов, психиатров, логопедов, педагогов-дефектологов (в т. ч. монтессори-педагогов). Коррекция должна проводиться длительно. Основным направлением помощи детям с ЗПР является разносторонняя психолого-педагогическая коррекция, направленная на улучшение когнитивного развития и эмоционально-коммуникативной сферы. В случае ее недостаточной эффективности применяется медикаментозная терапия. При этом препаратами выбора становятся средства с ноотропным действием (от греч. noos — мышление, разум, интеллект; tropos — поворот, направление). По определению ВОЗ, ноотропные препараты — это средства, оказывающие прямое активирующее действие на ЦНС, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к гипоксии и токсическим воздействиям. Их общее свойство — действие на высшие интегративные и когнитивные функции головного мозга — память, восприятие, внимание, мышление, речь, эмоционально-волевые функции. При использовании вазопротектеров ноотропный эффект развивается вторично, вследствие позитивного влияния на мозговой кровоток.
В настоящее время при ЗПР используются следующие нейротропные средства:
1) производные пирролидона: пирацетам и др.;
2) производные пиридоксина: Биотредин, Энцефабол;
3) производные и аналоги гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК): Аминалон, Пикамилон, Фенибут, Пантогам;
4) препараты, усиливающие холинергические процессы: Глиатилин, Цераксон, Энцефабол, Церебролизин;
5) глутаматергические препараты: Глицин, Акатинол Мемантин;
6) нейропептиды и их аналоги: Церебролизин, Актовегин, Кортексин, Церебрамин, Семакс;
7) цереброваскулярные средства (винпоцетин, циннаризин, Инстенон, Гинкго Билоба, Вазобрал и др.);
8) гомеопатические средства (Церебрум композитум H и др.);
9) витаминоподобные средства (Идебенон, Магне В6 и др.);
10) антигипоксанты и антиоксиданты (Мексидол, Цитофлавин, Энцефабол);
11) общетонизирующие средства (Когитум, Элькар, Лецитин и др.);
12) витамины группы В (Нейромультивит и др.).
Выбор лекарственного средства проводится с учетом индивидуальных особенностей ребенка и коморбидных состояний. При этом ведущим является возбудимость нервной системы. При повышенной возбудимости ЦНС предпочтение отдается препаратам без возбуждающего эффекта (Пантогам, Пикамилон, Глицин, Фенибут, Кортексин, Церебрум композитум, Мексидол, Энцефабол, Фезам) или сочетание ноотропа с седативным средством (Нервохель, Валерианахель, Лецитин, Магне В6 и др.). В случаях, когда электроэнцефалография не выявляет у пациента эпилептиформной активности, выбирается препарат из группы ноотропов. Следует отметить, что в отсутствии ясности патогенеза когнитивных нарушений этот выбор часто носит случайный характер из числа многочисленных препаратов, в большом числе случаев не прошедших соответствующего тестирования на эффективность. В любых случаях рекомендуется монотерапия, назначаемая в одном-двух приемах в день.
При задержках психомоторного развития у детей до года, синдрома гиперактивности с дефицитом внимания, а также ЗПР с преимущественно речевыми расстройствами у дошкольников более 15 лет в России эффективно используется Энцефабол. В контролируемых клинических исследованиях показана эффективность ноотропа пиритинола (Энцефабол).
Место Энцефабола среди современных ноотропных средств не совсем обычно. Согласно формальным критериям классификации ноотропов, Энцефабол относится к препаратам смешанного типа (нейропротекторам) и включен в подгруппу антиоксидантов. Действительно, антиоксидантный механизм является одним из ведущих (но далеко не единственным) в спектре его фармакологической активности. Однако если исходить из клинико-фармакологических эффектов Энцефабола, в том числе его влияния на интеллектуально-мнестические функции, то данный препарат приближается к истинным ноотропам (рацетамовым производным и холинергическим средствам). Такое своеобразное действие Энцефабола определяет присущие только этому препарату фармакологические особенности и показания к клиническому применению.
Пиритинол (Энцефабол) представляет собой удвоенную молекулу пиридоксина. Активное действующее вещество Энцефабола — пиритинол. По химической структуре он близок к пиридоксину (витамину В6), являясь по сути его удвоенной молекулой, но обладает несколько отличными от пиридоксина фармакологическими эффектами.
Пиридоксин (витамин B6) является прекурсором глутамата и ГАМК — главных нейротрансмиттеров в ЦНС, с чем, возможно, связаны его ноотропные свойства. Пиритинол активирует метаболизм мозга, холинэргическую передачу, способствует стабилизации мембраны нервных клеток, предотвращает образование свободных радикалов, с чем, очевидно, связаны его нейропротекторные свойства.
В экспериментах он улучшает межполушарное проведение нервных импульсов, корригирует пренатальные и перинатальные нарушения развития мозга у мышей с гиперактивностью, нарушением обучения и координации. В контролированных исследованиях выявлены возможности фармакотерапии Энцефаболом пациентов с задержкой общего и речевого развития, дисфазией, дислексией, дисграфией и дезартикуляцией и трудностями обучения. В исследовании когнитивных электрических потенциалов мозга показано, что улучшение при лечении пиритинолом обусловлено увеличением скорости и объема перерабатываемой информации.
Важнейшая сторона действия пиритинола заключается в его влиянии на энергетический метаболизм клетки. Под воздействием пиритинола, прекрасно проникающего через гематоэнцефалический барьер, происходит усиление транспорта глюкозы и натрия в нейронах, а также замедление обмена фосфатов между нервной тканью и кровью [12], осуществляется накопление фосфатов — важнейшего субстрата энергетического обеспечения — в нейронах. Для того чтобы оценить значение такого сочетания механизмов действия с точки зрения клинической практики, следует помнить, что детерминантным патологическим процессом при ишемии мозга является не недостаток кислорода (играющий только причинную роль), а порождаемый им энергетический дефицит Энцефабола в структурно-функциональном плане значительно разнообразнее, чем только влияние на энергообеспечение нейронов.
Данный препарат принимает непосредственное участие в белоксинтетических процессах в нервных клетках, в частности в процессах биосинтеза информационной РНК. Возможно, данный механизм играет важную роль в реализации мнемотропных эффектов Энцефабола, его влиянии на различные виды памяти, а также в улучшении пластических процессов в ЦНС.
Важно отметить, что упомянутые эффекты Энцефабола реализуются в первую очередь в лимбико-ретикулярном комплексе. Очевидно, что Энцефабол, активируя ретикулярную формацию, существенно повышает функциональную активность головного мозга, является достаточно мощным нейродинамиком.
Необходимо подчеркнуть и наличие сосудистого компонента в действии Энцефабола. До настоящего времени остается дискутабельным вопрос, в какой мере его вазотропные свойства являются первичными (непосредственное влияние на метаболические процессы в стенке мозговых сосудов), а в какой — вторичными, в результате нормализующего воздействия на нейроны сосудодвигательных центров головного мозга. Тем не менее, под влиянием Энцефабола отмечается нормализация кровотока в ишемизированных регионах ЦНС, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови — повышение эластичности эритроцитов и уменьшение вязкости крови (за счет повышения содержания АТФ в мембране эритроцитов).
В официальной аннотации к Энцефаболу нет противопоказаний к его применению при эпилепсии, а анализ литературы не выявил публикаций о проконвульсивном его действии в базе данных highwire.stanford.edu (всего 162 публикации с 1970 по 2010 гг.). Возможно применение этого препарата в качестве дополнительной к противоэпилептической терапии для коррекции когнитивного дефицита. Было показано, что пиритинол активирует глутаматдекарбоксилазу, тем самым увеличивая продукцию тормозного нейротрансмиттера ГАМК, соответственно этому показано антиконвульсивное действие пиритинола при экспериментальной эпилепсии. Минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия у Энцефабола предоставляет возможность его широкого применения в рамках комплексной терапии эпилепсии.
На основе собственного многолетнего опыта применения Энцефабола нами был проведен анализ наиболее частых клинических эффектов Энцефабола при лечении ЗПР (рис.).
Важнейшей клинической характеристикой Энцефабола является его безопасность, что особенно актуально, учитывая специфику популяции — основных потребителей данного препарата — педиатрической, где проблемы безопасности не уступают по своей значимости оценке эффективности. Побочные реакции при приеме Энцефабола возникают редко и, как правило, связаны с его общестимулирующим действием (бессонница, повышенная возбудимость, легкие формы головокружения) или в крайне редких случаях — с индивидуальной непереносимостью (аллергические реакции, диспептические проявления). Все вышеописанные симптомы практически всегда носят преходящий характер и не всегда требуют отмены препарата.
На фармацевтическом рынке России препарат Энцефабол представлен в виде суспензии для перорального применения по 200 мл во флаконе и таблеток, покрытых оболочкой по 100 мг.
Дозировка Энцефабола обычно составляет, в зависимости от стадии патологического процесса и индивидуальной реакции:
Хотя первые результаты клинического действия Энцефабола могут проявляться уже через 2–4 недели приема препарата, оптимальные результаты, как правило, достигаются при длительности курса в 6–12 недель.
Литература
1 СПбМАПО, 2 СПбГПМА, 3 ДГБ № 1, 4 СПбГЦ «Детская психиатрия»,
5 СПбГМУ, Санкт-Петербург
6 МСЧ 71 ФМБА РФ, Челябинск
