социальный статус пациента в истории болезни

Сестринская история стационарного больного

Сбор выходных данных пациента, больного пневмонией. Составление листов объективного и субъективного обследования пациента. Формирование дневника сестринского наблюдения и регистрации действий медицинского работника. Разработка выписного эпикриза.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 04.02.2014
Размер файла 48,3 K

ba

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская история стационарного больного

Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2

Дата и время выписки на момент курации не выписан

Кем направлен больной Бригадой скорой помощи

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть), через 72_часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ———- Проведено койко-дней

Пол_муж сестринский пациент обследование

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск_

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом ( риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет_

Постоянное место жительства (телефон)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявлены

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает_

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательств за последние 6 месяцев не было

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из положения лежа в вертикальное

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; одышка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть_

4. Ожидаемый результат _выздоровление_

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская документация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, головная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _14.04.13г._ Причина _14.04. сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, заложенность в груди, температура 38,1; выпил чай с малиной и медом, пропотел, утром (15.04.) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сильная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс, утром (16.04) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, которая доставила больного в ЧРБ№2 терапевтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособности

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи)_

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жареный_

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост __175 см______ Вес ___76 кг_____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2_____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

— цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

— тургор __в норме_____ влажность __потливость кожи

— дефекты __послеоперационные рубцы_

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

— отёки: да, нет _нет______________

— придатки кожи: ногти __в норме___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены_локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

— деформация скелета (суставов): да, нет ___нет_

— возможность ротации; да, нет ___нет_

— атрофия мышц: да, нет ___нет_

— адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

— изменения голоса: да, нет_нет число дыхательных движений _28 в мин.

— дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

— характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

— кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом, слизисто-гнойная, скудная

— количество мокроты:__15 мл_

9. Сердечно-сосудистая система:

— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

— АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст., правая __100/65 мм рт. ст.

— боли в области сердца (подчеркнуть) нет

? характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

? локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

? иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

? сердцебиение (постоянное, периодическое)

? факторы, вызывающие сердцебиение

? чем купируются боли

— отёки: да, нет (локализация) __нет_

— обморочные состояния __нет

— головокружение __при перемене положения тела

— онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает_

10. Желудочно-кишечный тракт:

— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен_

— глотание: нормальное, затруднено ___нормальное_

— съёмные зубные протезы: да, нет _нет____ язык обложен: да, нет _нет____ тошнота, рвота: да, нет _нет___

— гиперсаливация, жажда __отрицает

— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

— живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы_

— увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет_

— асимметричен: да, нет __нет

— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

— симптом Пастернацкого __отрицательный_

— наличие постоянного катетера, стомы ___нет_

12. Эндокринная система:

— характер оволосения: мужской, женский;

— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность __с частыми пробуждениями

— требуются ли снотворные: да, нет __нет_тремор: да, нет; нарушение походки: да, нет __

— парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет) __

15. Проблемы семьи (пациента) _жене пациента потребуется сменить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой_

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Источник

Составляющая стандарт-схемы :

2. Субъективные и объективные обследования.

4. Лист динамической оценки пациента.

1. Наименование лечебного учреждения___________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

3. Пол _______________ 4. Возраст ______________________________

5. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

6. Место работы, профессия или должность ________________________

7. Кем направлен больной _______________________________________

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

9. Врачебный диагноз __________________________________________

1 этап – обследование (сбор данных)

Мнение больного о своем состоянии ______________________________

Ожидаемый результат __________________________________________

Источник информации (подчеркнуть)

Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________________________________

Объективные исследования ( нужное подчеркнуть)

— в настоящий момент

— когда началось заболевание

— лечение, его эффективность

— условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)

— условия труда, окружающая среда

— перенесенные заболевания, операции

— сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) если ребенок старшего возраста

— гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность)

непереносимость лекарств _______________________________

непереносимость бытовой химии __________________________

— особенности питания (что предпочитает)

— курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)

— отношение к алкоголю (подчеркнуть)

не употребляет, умерено, избыточно

— образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

(роль в семье, в школе)

— наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Состояние кожи и слизистых

Тургор, влажность ____________________________________________

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты (пролежни) да нет _____________________________

Отеки да нет _____________________________

Возможность пациента обращаться да нет ______________________

Речь: (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

Деформация скелета да нет ______________________

Деформация суставов да нет ______________________

Атрофия мышц да нет ______________________

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность __________

Требуются снотворные да нет _______________________

Тремор да нет _______________________

Нарушение походки да нет _______________________

Парезы, параличи да нет _______________________

Глазные рефлексы _____________________________________________

Изменение голоса да нет _______________________

Число дыхательных движений __________________________________

Дыхание (глубокое, поверхностное)

Дыхание ритмичное да нет _____________________

Характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсии грудной клетки:

Симметричность да нет _____________________

Кашель да нет _____________________

Мокрота да нет _____________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

Запах (специфический) да нет _____________________

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

Число сердечных сокращений ___________________________________

Дефицит пульса _______________________________________________

АД на руках: Левая __________________ Правая ___________________

Отеки, аритмия да нет _________________________________________

Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

Глотание: нормальное, затруднительное

Язык обложен да нет ______________________

Рвота да нет ______________________

Характер рвотных масс _________________________________________

Стул оформлен, запор, понос, недержание

(примеси: слизь, кровь, гной)

Обычной формы да нет ______________________

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит

Ассиметричен да нет ______________________

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев»)

Прозрачность да нет ____________________

Характер оволосения : мужской, женский

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женской

Видимое увеличение щитовидной железы да нет __________________

Признаки акромегалии да нет __________________

Гинекомастия да нет __________________

3. Основные потребности человека ( нарушенное подчеркнуть):

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться

4. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнивать с нормативными показателями)

5. Работа по карте ХХХХХ процесса

6. Заполнение листа динамической оценки пациента.

7. При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.

Источник

1501988795gs2ls

Адрес: г. Владимир Суздальский пр-т д.29 кв. 51

Место работы: Стоматологическая поликлиника N3

Кем направлен: участковым терапевтом

Как госпитализирован больной: Сам пришел

Клинический врачебный диагноз: Бронхиальная астма средней степени тяжести.

Жалобы больного: приступы удушья при выдохе, сухой кашель, заложенность носа.

Источник информации: мед. документация, пациент.

Диагноз Бронхиальная астма был поставлен 4 года назад. До постановки диагноза часто болел обструктивным бронхитом. С осени 2007 года начали возникать приступы удушья (затруднен выдох) в утренние часы. В ноябре 2007 года проходил лечение в Городской больнице «Автоприбор Точмаш» по поводу возникновения приступов удушья (затруднен выдох), где при клинико-лабораторном обследовании был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Была назначена базисная терапия: Интал, Тайлед, Кетотифен в ингаляциях 2*2раза сроком 6 недель.

После выписки из отделения пациент находился на диспансерном наблюдении у аллерголога, пульмонолога. Весной 2008 года аллерголог обнаружил пищевую аллергию и аллергию на пыльцу цветущих растений. Пульмонологом назначено противорицидивирующие лечение: Бератек, Интал, Сальбутамол. Лечение принимал не часто. С марта 2010 года приступы удушья (затруднен выдох) стали более частыми и тяжелыми.

В мае 2010 года Александр Степанович был госпитализирован в пульмонологическом отделении поликлинике «Автоприбор Точмаш» для лечения заболевания и подбора базисной терапии.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, Обструктивный бронхит.

Аллергический анамнез: поливалентная аллергия на пыльцу цветущих растений и пищевая аллергия.

Геморрагический анамнез: кровь, плазма и другие компоненты крови пациенту не переливались.

Эпидемический анамнез: у пациента контакта с инфекционными заболеваниями не было.

Социальный статус: Пациент живет в трехкомнатной квартире с девушкой. Генеральная уборка проводится регулярно.

Духовный статус: Пациент общительный. Финансовое положение в семье-хорошое.

1. Состояние: средней степени тяжести

3. Положение в постели: активное

4. Конституция: нормостеник

7. Температура тела: 36.6°С

-чистая(сыпи и рубцов нет )

10. Лимфатические узлы: не увеличены

1. Изменение голоса: нет

3. Характер дыхания: Глубокое

4. Характер одышки: Экспираторная

5. Наличие мокроты: нет

6. Пальпация грудной клетки: Безболезненная

7. Перкуссия легких: сравнительная – ясный легочный звук

8. Аускультация легких: Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах. На вдохе единичные сухие хрипы.

1. Осмотр: В области сердца деформации грудной клетки – нет

2. Пульс: 80 в минуту: ритмичный, симметричный на обеих руках, умеренного наполнения и напряжения.

5. Дефицит пульса: нет

— левая: в 5 межреберье слева на 1,5 сантиметра кнутри от средне ключичной линии

— правая: в 4 межреберье справа от парастеральной линии

— верхняя граница: 3 ребро

8. Аускультация сердца:

— тоны ясные, ритмичные

2. Глотание: не нарушено

3. Состояние зубов: санированные

4. Осмотр живота: Округлой формы, симметричный, обе половины живота участвует в акте дыхания.

5. Пальпация живота: мягкий, безболезненный, симптомы напряжения брюшины нет.

6. Пальпация печени, селезенки: не увеличены.

7. Характер стула: ежедневный, оформленный,

1. Видимые увеличены щитовидной железы: не увеличены.

2. Нарушение зрения: нет.

3. Нарушение слуха: нет.

4. Нарушение походки: нет.

5. Вегетативная нервная система: без особенностей.

Основные нарушенные потребности

— поддерживать постоянство внутренней среды.

Интал (Intal)по 3 капли 3 раза в день

Теопек (Theopek) 0,3:1 раз в день на ночь

Бератек (Beratec) 3раза в день

Бекатид(Becatid) 2 раза в день

4.Калл на Диз группу

5.Пикфлоуметрия 3 раза в день

5. Калл на яйца глистов

Эритроциты 4.1*10 Кл/л

Гемоглобин 120 Гр/л

Тромбоциты 320*10 Кл/л

— эозинофилы 6 ( увеличено, т. к Бронхиальная астма является аллергическим заболеванием)

Плоский эпителий 0-2 в п/з

Анализ без патологий

ЧСС 93-100 в минуту

Исследование кала на Диз группу

Анализ кала без патологий.

Исследование кала яйца глист

Анализ кала без патологий.

Усиление легочного рисунка, участки инфиземы легких.

Нарушение функции внешнего дыхания не выявлено.

ІІ. Постановка проблем пациента

-Приступы удушья (нарушенный выдох)

— Риск развития осложнений

-Страх за манипуляции

ІІІ. Постановка целей и формирование плана сестринских вмешательств.

Купировать приступы удушья.

План сестринских вмешательств при краткосрочной цели

1.Оказать помощь при приступе удушья.

-Расстегнуть стесняющую одежду

-Обеспечить свежий воздух

-Помочь пациенту занять удобное положение, при котором ему становиться легче

-Но необходимости оксигенотерапию

-По назначению врача ингаляции β-2 агонистами короткого действия Бератек, каждые 20 минут в течение часа.

Если приступ не купировался, нужно ввести Эуфелин 2,4% 10 мл. в/в капельно на физиологическом растворе.

При тяжелых приступах удушья можно использовать ингаляционные глюкокортикостеройды: Бекатид, Ингакорт

-Применяют отвлекающую терапию:

Обильное теплое питье, грелку на грудь, спину и ноги.

Для облегчения состояния пациента

2. Обеспечить уход при сухом кашле.

-Нужно придать удобное положение (сидя или лежа)

-Дать теплое питье (молоко с содой)

-Тепло укрыть пациента

-По назначению врача противокашлевые Libexin(Либексин),Tuseprex (Тусепрекс)

-В качестве отвлекающей терапии можно применить горячие ручные ванночки

Для облегчения состояния пациента

3.Нужно рассказать пациенту о распорядке дня в отделение.

7: 00 – 8: 00 утренний туалет

8: 00 – 9: 00 завтрак

9: 00 – 13: 00 обход врача, лечебные процедуры

14: 00 – 16:00 тихий час

16:00-19: 00 вечерние процедуры

Прием лекарственных средств

Для профилактики возможных осложнений и создания благоприятного микроклимата.

4.Рассказать пациенту о назначенном ему режиму.

Данному пациенту назначен общий режим, при котором разрешается вставать с постели, ходить по палате, выходить за пределы палаты.

Для профилактики возможных осложнений.

5.Разказать пациенту и родственникам о назначенной диете и передачах из дома.

Пациенту назначена диета №15+гиппоалергенная. Это сочетание диет позволит пациенту полноценное рациональное питание с удовлетворительным количеством витаминов и минеральных веществ, но из рациона исключается пищевые аллергены.

Пища должна быть достаточно калорийной, легкоусваемой и по возможности использованием только натуральных продуктов.

Продукты, вызывающие аллергию.

— Со среднем уровнем аллергенов – цельное молоко, греча, сливочное масло, овес, говядина, горох, рис, бобы, соя, картофель, куриное мясо, свекла, персики, абрикосы, клюква, брусника, бананы, черника, шиповник, черная смородина.

— С низким уровнем аллергенов – кисломолочные продукты, мясо кролика, индейка, постная свинина, рафинированное растительное масло, пшено, перловка, кукуруза, петрушка, цветная капуста, кабачки, огурцы, зеленые яблоки, груши, смородина.

Нужно рассказать пациенту об энтеросорбции, которая способствует выведению из организма аллергенов с помощью активированного угля. Активированный уголь дают из расчета 1 таблетка на 10 килограмм массы тела пациента, утром за 3-4 часа до еды однократно. Курс лечения 2 месяца, на протяжения которого каждую неделю снимают по 1 таблетки.

Для профилактики осложнений.

6. Контроль за соблюдением СЭР.

Каждый день в палате пациента необходимо проводить проветривание, уборку с последующим кварцеванием, а так же дезинфицировать предметы ухода.

Для профилактики внутрибольничной инфекции.

7. Следить за общим состоянием пациента: Измерение АД, подсчета пульса, ЧДД.

Объяснить пациенту, что необходимо эти манипуляции каждый день, что бы контролировать его состояние и быстро заметить осложнения.

— рассказать пациенту ход манипуляции

— измеряем АД в положение сидя или лежа

— на обнаженное плечо на 2-3 сантиметра выше локтевого сгиба наложить манжетку

— закрыть манжетку, так что бы между ней и плечом проходил один палец

— нащупать пульсацию артерии в области локтевой ямки и поставить на это место фоноэндоскоп

— закрыть вентель на груше и накачать в манжетку воздух, фиксируя когда в сосуде исчезнет звук пульсации крови

— открыть вентель и медленно со скоростью не более 2 мм ртутного столба за 1 секунду, выпустить воздух из манжетки. Одновременно выслушивать тоны и следить за показаниями шкалы тонометра

— регистрировать показания манометра в момент появления первого звукового тона – систолическое давление, исчезновение тона последнего – диастолическое давление.

За результат берется средняя цифра.

— придать пациенту удобное положение

— взять часы с секундной стрелкой

-положить руку на грудную клетку или живот пациента

-подсчитать ЧДД за 1 минуту.

— придать пациенту удобное положение

— взять часы с секундной стрелкой

-нащупать пальцами левую артерию и прижать ее к лучевой кости

— подсчитать пульс, определяя симметричность пульса, ритмичность, наполнение, и напряжение за 1 минуту.

Все данные записываются в температурный лист.

Для контроля за общим состоянием и возможными ухудшениями.

8. Измерение температуры тела, дезинфекция термометров.

Перед манипуляцией медицинская сестра должна проверить термометр на целостность, частоту, встряхнуть ниже 36° и падать пациенту.

Температуру тела чаще измеряют в подмышечной паховой области. Показателями для ректального измерения температуры является обширные заболевания кожи и в случае, если нужно получить быстро результат.

Время измерения температуры примерно 5-10 минут, потом результаты записывают в температурный лист.

После каждого пациента термометры помещают в дез раствор 0,3% фрисепт 3 мл × 997 мл воды на 30 минут.

Для контроля за общим состоянием пациента и возможным ухудшением состояния.

9.Подготовка пациента к обследованию по назначению врача:

ОАК, кровь на RW, ОАМ, Калл на Диз группу, Калл на яйца глистов, Электрокардиография, Спирография.

Необходимо предупредить пациента о предстоящим обследование, убедить в его необходимости и объяснить как правильно к нему подготовиться.

— Предупредить пациента, что все анализы крови берутся утром на тощак.

— Сбор мочи на общий анализ проводится утром, после сна. Перед манипуляцией необходимо принять гигиеническую ванну. Собирая мочу в чистую, сухую баночку из средней порции.

— При сборе кала на исследование пациент в специальной подготовке не требуется, но при этой манипуляции пациента следует снабдить емкостью для кала и шпателем.

— При снятие ЭКГ пациент не нуждается в подготовке. Ему следует объяснить смысл и ход процедуры.

Расположение электродов при снятие ЭКГ

Грудные расположения электродов.

V1 – 4 межреберье, правый край грудины

V2 – 4 межреберье, левый край грудины

— Перед обследованием спирографии пациенту следует объяснить как правильно его проводить: сначала 7-8 раз спокойно дышим. Затем делаем максимально спокойный вдох, за ним максимально спокойный выдох и снова полный вдох. Далее пациент 2-3 раза спокойно дышит.

При необходимости помочь пациенту в сборе необходимых анализов и проводить в лабораторию, кабинеты спирографии и ЭКГ.

Для контроля за общим состоянием и возможными ухудшениями.

10. По назначению врача выполнять лечение пациента:

Theopek, Intal, Beratec, Becatid.

Объяснить пациенту, что ему необходимо принимать эти лекарственные средства для улучшения его состояния. Следует рассказать пациенту, что это за препараты, в чем они выпускаются и как их принимать.

Intal это противоаллергический препарат, предназначен для профилактики и лечения БА. Выпускается в капсулах содержащие порошок для ингаляций. Ингаляции проводят с помощью турбоингалятора « Спинхалер» по 1 капсуле 3 раза в день.

Beratec этот препарат из группы Бронхолитиков, который назначают для профилактики и купирования бронхоспазма при всех формах БА. Он выпускается в дозированном карманном аэрозоле по 200 лечебных доз, применяется ингаляционно по 1 дозе 3 раза в день. Пациенту препарат назначен для профилактики приступов удушья.

Becatid гормональный препарат для местного применения на слизистую бронхиального дерева. Назначается для лечения БА. Этот препарат выпускается в дозированном карманном аэрозоле по 120 лечебных доз, применяется ингаляционно по 1 дозе 2 раза в день, Не применяется в неотложных случаях.

Нужно так же информировать пациента о побочных действиях лекарственных средств, которые он принимает, что бы он не пугался если они появиться.

Для более быстрого и эффективного лечения.

11. Обеспечить контроль за приемом лекарственных средств.

Для более быстрого и эффективного лечения.

12. Создать пациенту психологический и физический покой.

Для комфортного состояния пациента и эффективного лечения.

13. Обеспечить контроль за ежедневным выполнением физио процедур, массажа, ЛФК.

Для более быстрого и эффективного лечения.

14. Обучить пациента выполнению пикфлоуметрии и обеспечить контроль за его выполнением.

С помощью этой манипуляции определяется Максимальный Поток Выдоха, что при данном заболевании позволит по результату определить степень тяжести БА.

Поэтому пикфлоуметрию необходимо проводить 3 раза в день.

Правила проведения пикфлоуметрии.

— предупредить пациента о предстоящей манипуляции

— объяснить, что за 30 минут до манипуляции необходимо отдохнуть, полежать, что нельзя бегать,

— пикфлоуметрию проводят с помощью пикфлометра

— перед манипуляцией необходимо сделать 5- 6 спокойных вдохов и выдохов. Затем пациенту предлагают сделать максимально глубокий вдох, а потом максимально глубокий выдох в пикфлоуметр

— потом с пикфлоуметра снимается результат и записывается в листок пикфлоуметрии.

Для наиболее точной диагностики заболевания и профилактики осложнений.

15. обучить пациента пользоваться карманным ингалятором и обеспечить контроль за выполнением ингаляций.

Правила пользования карманным ингалятором.

перед применением баллон тщательно встряхнуть

— надеть распылитель на баллон, снять с распылителя крышку

-сделать глубокий выдох

— баллон перевернуть вверх дном, обхватить мундштук губами, сделать сильный вдох и одновременно нажать на дно баллона, При этом происходит выброс аэрозоля. Задержать дыхание на несколько секунд и, отводя мундштук ото рта, сделать медленный выдох

-после использования закрыть крышкой мундштук для предохранения от загрязнения.

Для более быстрого и эффективного лечения.

16. При ухудшении состояния или развитии осложнений вызвать врача и выполнять его назначения.

Для облегчения состояния пациента.

Научить пациента поддерживать и оценивать свое состояние после выписки.

План сестринских вмешательств при долгосрочной цели.

1.Рассказать пациенту о факторах риска и о причинах возникновения своего заболевания к предрасполагающим факторам развития БА относят наследственность.

Перед генетическим контролем находится такой важнейший признак, как гиперреактивность бронхов, проявляющийся спазмом бронхиальных мышц, отеком слизистой оболочки бронхов (вследствие повышенной сосудистой проницаемости ) и гиперсекреции слизи.

К возникновению заболевания ведет и множество других причин, но основную роль играют аллергены:

— Бытовые аллергены ( домашняя пыль)

— Эпидермальные аллергены (шерсть животных)

Так же обострение БА может провоцировать действие неспецифических раздражителей:

— Физических ( вдыхание холодного воздуха)

-Химических ( сернистый газ )

Для того, что бы пациент хорошо представлял что это за заболевание и выполнял все необходимое для профилактики его обострения.

2. Рассказать пациенту о необходимости соблюдения диеты.

Пациенту назначена диета № 15 + гипоаллергенную диету. Такое сочетание диет позволяет обеспечить пациенту полноценное рациональное питание с удовлетворительным количеством витаминов и минеральных веществ, но из рациона исключаются пищевые аллергены. Пища должна быть достаточно калорийной, легкоусваемой и по возможности с использованием только натуральных продуктов.

Для предупреждения обострения заболевания.

3. Рассказать пациенту о необходимости соблюдения гипоаллергенного быта:

— Удалить потенциальные аллергены в помещение ( ковры, лишняя мягкая мебель, шкура животных)

— Книги необходимо хранить только в застекленных шкафах и полках

— Заменить перьевую подушку на ватную

— Ежедневно проводить влажную уборку помещения ( в отсутствие больного пациента )

— Избегать использование пахучих веществ бытовой химии

— Ежедневно тщательно проветривать помещение.

Для предупреждения обострения заболевания.

4. Рассказать пациенту о первых симптомах аллергии:

— Затрудненное носовое дыхание

При появлении у пациента хотя бы одного симптома аллергии необходимо вызвать врача.

Для предупреждения обострения заболевания.

5. Обучить пациента и его близких оказанию помощи во время приступа бронхоспазма:

— Расстегнуть стесняющую одежду

— Обеспечить приток свежего воздуха

— Помочь занять пациенту положение, при котором ему становиться наиболее легче

— При необходимости проводить оксигенотерапию

— По назначению врача выполнять ингаляции β2- агонистами короткого действия:

Beratec, Salbutamol каждые 20 минут в течение часа. Если приступ не купировался необходимо ввести Euphyllin 2,4% 10 мл в/в капельно на физиологическом растворе. Инъекцию можно повторить через 2- 4 часа, но максимальная доза 70 мл в сутки. При тяжелых приступах удушья можно использовать ингаляционные глюкокортикостеройды:

— Так же применяют отвлекающую терапию :

Обильное питье, грелка на грудь и спину.

Для облегчения состояния пациента.

6. Пациент обучен приему лекарственных средств и имеет информацию об их действии, возможном побочном эффекте.

Для предупреждения обострения заболевания.

7. Обучить пациента дыхательной гимнастике.

— Так же использовать задержку дыхания.

Для предупреждения обострения заболевания.

8. Правила проведения пикфлоуметрии:

— Присоединить загубник к пикфлоуметрии

— Вставить и держать пикфлоуметр горизонтально, таким образом, чтобы не препятствовать движению стрелки

— сделать глубокий вдох, плотно обхватить губами мундштук и сделать как можно более резкий выдох

— повторить пункты 2,3,4 еще два раза, из трех значений выбрать лучшее для ведения протокола.

Уход и хранение пикфлоуметра:

Очищать пикфлоуметр рекомендуется с помощью теплой воды и нейтральных моющих средств, тщательно прополоскав водой после мытья высушив при комнатной температуре. Хранить в сухом месте.

Для улучшения состояния пациента

9. Правила пользования карманным ингалятором:

— Аэрозоль надо вдыхать сидя или стоя при этом соблюдать последовательность

— Энергично встряхнуть несколько раз баллончик с аэрозолем

-Снять защитный колпачок с мундштука и осмотреть его, чтобы убедиться в его чистоте;

Проверка ингалятора: если вы не пользовались ингалятором в течении недели или больше, выпустите одну дозу в воздух чтобы убедиться в том, что ингалятор работает нормально.

— Держать ингалятор вертикально, большой палец должен служить опорой ингалятору

— Сделать сильный вдох

— Затем поместить мундштук в рот между зубами и плотно обхватите его губами, но не прикусывая его

— Сразу после начала вдоха через рот нажмите указательным пальцем на верхнюю часть ингалятора, для того чтобы выпустить дозу лекарства и не прерываясь, делать глубокий вдох

— Задержать дыхание, выньте ингалятор изо рта и снять указательный палец с верхней части ингалятора, постарайтесь не дышать как можно дольше.

Если вам нужно сделать вторую ингаляцию, держите ингалятор вертикально и примерно через полминуты повторите все действия, описанные в 5-7 пунктах. После каждого использовании надевайте защитный колпачок для предохранения от пыли.

Уход за ингалятором:

Ингалятор необходимо мыть не реже 1 раза в неделю.

— Вынуть металлический баллончик из пластикового корпуса ингалятора и снять защитный колпачок с мундштука

— Промыть пластиковый корпус и защитный колпачок теплой водой

— Дать им высохнуть в теплом месте. Избегать высоких температур

— Вставить баллончик в пластиковый корпус и закрыть мундштук защитным колпачком.

Для улучшения состояния пациента

10. Правила ингаляции через небулайзер:

— Тщательно вымыть руки

— В резервуар небулайзера налить ингалируемый препарат

— Дозировка устанавливается для каждого больного индивидуально;- рекомендуемую дозу развести стерильным физиологическим раствором, добавив его в резервуар небулайзера до конечного объема 34 мл

— разведение раствора производится перед каждой ингаляцией

— растворы, которые применяются в тяжелых случаях разводить не требуется

— оставшиеся в резервуаре небулайзера растворы для последующей ингаляции не пригодны

— присоединить мундштук или маску для ингаляций. Ингаляции проводить в течение 6-7 минут

— хранить растворы при комнатной температуре

-санитарная обработка небулайзера:

отсоединить небулайзер от генератора по окончанию процедуры

— все части небулайзера, приходившие в контакт с препаратом или ртом пациента должны быть промыть горячей водой, при необходимости с добавлением моющего раствором и последующим тщательным ополаскиванием. Перед каждой последующей процедурой все части ингалятора должны быть сухим.

Преимущества небулайзерной терапии :

создание высокой концентрации препарата в дыхательных путях быстрота наступления эффекта минимум побочных эффектов не требует координации вдоха с ингаляцией техника ингаляции легко выполнима для детей, пожилых и тяжелобольных возможность включения в контур подачи кислорода и в контур ИВЛ минуется внутривенный путь введения

Для облегчения состояния пациента

11.Обучить пациента приемам массажа при предвестниках приступа удушья:

поглаживание, при поглаживание массируемый обязательно почувствует прилив тепла, кожа спины у него может порозоветь, продолжительность процедуры 30 секунд.

похлопывание, массируют противоположную сторону грудной клетки примерно 1 минуту

поколачивание, процедуру делают на противоположной стороне грудной клетки полураскрытым кулаком со стороны ладони продолжительность 1 минута.

Для предупреждения обострения заболевания.

12. Провести беседу с пациентом и его родственниками о профилактике ОРВИ (т. к. ОРВИ может вызвать обострение БА

-необходимо одеваться по сезону

-использовать теплые ванны и согревающие процедуры

— во время эпидемии в общественных местах и в общественном транспорте

— не позднее 2-3 от начала заболевания обратиться к врачу.

Для предупреждения обострения заболеваний.

13. Познакомить пациента и его родственников с препаратами, которые противопоказаны при данном заболевании.

Больным БА абсолютно противопоказаны холиномиметики, β – адреноблакаторы.

Так же запрещают прием Ацетилсалициловой кислоты и Нейстеройдных противовасполительных средств, обладающих антипростагландиновым эффектом. В качестве анелгетика можно использовать Парацетамол.

Для предупреждения обострения заболевания.

14. Рекомендовать пациенту посещение « Астмы школы» и группы поддержки.

Эти группы обеспечивают информационными материалами, групповыми обучениями, взаимной поддержкой.

Члены группы обмениваются личными примерами лечения БА, обсуждают перемены домашней обстановки и способы преодоления стресса хронического заболевания.

Для предупреждения обострения заболевания.

15. Рассказать пациенту о необходимости диспансерного наблюдения у пульмонолога 2-4 раза в год.

Для предупреждения обострения заболевания.

16. Рекомендовать пациенту санаторно-курортное лечение.

Источник

Читайте также:  самые страшные персонажи ужасов
Поделиться с друзьями
Моря и океаны
Adblock
detector