Экспертиза качества медицинской помощи: История болезни должна быть прозрачной и проверяемой
Ознакомиться с программой мероприятия, а также зарегистрироваться для офлайн и онлайн-участия вы можете перейдя по ссылке
Если раньше экспертиза качества медицинской помощи проводилась выборочно, по жалобам пациентов, запросам судебных органов, то в настоящее время она приобрела системный характер. В каком случае назначается экспертиза качества медицинской помощи? Как она проходит и кем проводится? Какие наиболее частые нарушения встречаются экспертам? Можно ли оспорить их выводы? На эти и другие вопросы во время научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом», которая пройдет 17-18 октября 2019 г. в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, ответят Петр Викторович Гуринов, начальник отдела качества медицинской помощи ТФОМС СПб и Елена Викторовна Ткаченко, эксперт в сфере обязательного медицинского страхования по специальности «Онкология», заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова.
Экспертизу проводят врачи-онкологи, имеющие не менее, чем десятилетний стаж работы, прошедшие специализированное обучение и получившие удостоверение по экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Все они включены в реестры, которые размещены в открытом доступе на сайтах территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации. В некоторых регионах подготовленных специалистов немного, а еще меньше среди них тех, кто действительно занимается этой деятельностью.
По запросу и по договору со страховыми компаниями эксперт проводит первичную экспертизу, например, историй болезней, по договору с территориальными фондами ОМС – реэкспертизу, то есть он изучает первичную экспертизу, правомерность сделанных заключений, на основании которых к медицинскому учреждению могут быть применены финансовые санкции за конкретные нарушения. При проведении экспертизы качества оказания медицинских услуг эксперт не получает процентов от примененных санкций. Поэтому она проводится объективно, но, безусловно, результат ее зависит от квалификации эксперта.
Елена Викторовна Ткаченко делится личным опытом: «Достаточно часто при проведении реэкспертизы мне удается доказать неправоту эксперта, проводившего первичную экспертизу, и снять с конкретного врача обвинения в неправомерности действий».
Какие нарушения можно назвать самыми частыми? Существует правило – история болезни должна быть прозрачной и проверяемой, она должна быть понятна эксперту. Необходимо соблюдать правила написания диагноза и правила заполнения истории болезни. Некоторые этим пренебрегают.
Есть общие принципы, а есть детали, которые должны быть в истории болезни и амбулаторной карте. Профилактика кардиоваскулярной токсичности, противорвотная, сопроводительная терапия – все детали их проведения должны быть видны и понятны в медицинском документе.
В настоящее время эксперты добились того, что истории болезни пишутся так, что их можно читать – с датами, с ростом и весом, но вот тут-то стали видны реальные ошибки – не соблюдение сроков, доз и схем.
Елена Викторовна Ткаченко признается: «Почему я занимаюсь экспертизой? Это мне интересно, интересно, что происходит в других регионах. Ну, наверное, может это и наивно прозвучит – чтобы повлиять каким-то образом на ситуацию с лечением пациентов.
Эксперты уверены, если врачи поймут, что их оценивают опытные специалисты, то они будут тщательнее работать.
Подробнее об экспертизе качества медицинской помощи Елена Викторовна Ткаченко и Петр Викторович Гуринов расскажут 18 октября на научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом».
Хотите узнать больше о конференции? Подробности здесь
Онкоосмотр в истории болезни
На сегодняшний день, несмотря на широкие возможности скрининга в онкологии и челюстно-лицевой хирургии, проблема оперативного лечения опухолей больших слюнных желез не теряет своей актуальности [3]. По статистическим данным Российского онкологического научного центра, новообразования слюнных желез составляют 1–5 % среди всех онкологических заболеваний человека и 3 % среди опухолей головы и шеи [4]. Среди патологии околоушной слюнной железы опухолевые заболевания составляют 21,6–36 %. По своей гистологической структуре они подразделяются на злокачественные и доброкачественные. Злокачественные опухоли околоушной слюнной железы составляют от 10 до 40 % наблюдений[5]. Число больных с установленным впервые в жизни диагнозом злокачественных новообразований больших слюнных желез в 2000 г. в России составило 1102 пациента; среди пациентов – мужчин их доля составила 0,26 %, среди женщин – 0,23 %. По данным Пачеса А.И. и Таболинской Т.Д, в группе больших слюнных желез доброкачественные опухолевые процессы зарегистрированы у 52,9 %, злокачественные – у 47,1 % пациентов; соотношение опухолей – 1,1:1. Среди доброкачественных новообразований на долю околоушной слюнной железы пришлось 94 %, поднижнечелюстной слюнной железы – 5,5 %, подъязычной слюнной железы – 0,5 %; соотношение опухолей — 188:17:1. В группе злокачественных опухолей доля новообразований больших слюнных желез была 69,2 %, малых слюнных желез – 30,8 %; соотношение опухолей – 2,2:1 [1, 4].
Оперативные вмешательства на околоушной слюнной железе сопряжены с определенным риском повреждения ветвей лицевого нерва, осуществляющего двигательную иннервацию мимической мускулатуры [3]. Парезы и параличи мимических мышц встречаются при субтотальной резекции ОСЖ в 15,5 % наблюдений, паротидэктомии- в 22,4, экстирпации ОСЖ – в 100 %. Особенности операций на околоушной слюнной железе связаны с сохранением периферических ветвей лицевого нерва, что имеет важное социальное значение для больных этой категории [5].При повреждении лицевого нерва,при вмешательствах на околоушной слюнной железе, существует целый ряд операций, направленных на коррекцию паралича мимической мускулатуры, проведение которых осуществляется с применением операционного микроскопа. [2, 6, 7].
Цель исследования: комплексное изучение характера оказания медицинской помощи пациентам с новообразованиями околоушных слюнных желез в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России.
Материалы и методы исследования
Проведено открытое проспективное нерандомизированное исследование 52 историй болезни пациентов с диагнозом «Новообразование околоушной слюнной железы», находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России с января 2015 г. по ноябрь 2016 г. Статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью пакета программ по статистической обработке данных Statistica, 10 версия.
Вся медицинская информация, включая возраст, пол, локализацию опухоли, характер оперативного лечения, результат гистологического исследования, наличие послеоперационного паралича мимической мускулатуры, были внесены в оригинальную программу для ЭВМ «Планирование и учет диспансерного наблюдения после оперативного лечения больных с патологией околоушных слюнных желез и параличом мимической мускулатуры» (свидетельство о государственной регистрации № 2016661620 от 14 октября 2016 г.) и проанализированы с помощью критериев описательной статистики. Выполнялось фотографирование пациентов в пери- и интраоперационном периоде.
Результаты исследования и их обсуждение
Число пациентов с новообразованиями околоушных слюнных желез находившихся на лечении в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России с января 2015 г. по ноябрь 2016 г. составило 52 человека. Из них: 17 мужчин и 35 женщин.
Средний возраст больных составил 50 лет. По возрастным группам больные распределились следующим образом: 18 лет – 44 года (молодой возраст) – 22 человека, 45 – 59 лет (средний возраст) – 14 человек, 60 лет – 74 года (пожилой возраст) – 10 человек, 75 – 89 лет (старческий возраст) – 6 человек.
Количество первичных пациентов ежегодно преобладало над вторичными.Среди заболевших преобладали женщины в возрасте до 59 лет. Наибольшее число заболевших из всей выборки (52 человека) зарегистрировано в группе 18–44 лет (42,3 %). Ежегодно отмечалось преобладание женской части населения в структуре первичных больных. В течение 2 лет количество пациентов, прооперированных по поводу новообразований околоушных слюнных желез, оставалось примерно одинаковым.
Среди лиц с патологией околоушной слюнной железы доброкачественные опухоли диагностированы у86,5 % (45 пациентов); злокачественные у 13,5 % (7 пациентов) (соотношение опухолей: 6,4: 1). Проведенное исследование подтвердило значительное преобладание доброкачественных опухолей околоушных слюнных желез над злокачественными (рис. 1).
Рис. 1. Внешний вид больных с опухолями левых околоушных слюнных желез (фото слева – доброкачественная опухоль, фото справа – злокачественная опухоль)
Основным морфологическим типом в структуре доброкачественных опухолевых поражений являлась плеоморфная аденома, на втором месте – аденолимфома околоушных слюнных желез.
После ускорения роста доброкачественной опухоли, в 19,2 % случаев замечена тенденция к перерождению новообразования (истончение капсулы опухоли, прорастание ее комплексами опухолевых клеток; преобладание в структуре межклеточного вещества мезенхимоподобного компонента: мукоида и миксоида), что, как известно, может приводить к необходимости резекции прилежащего участка вместе с опухолью и, соответственно, расширению объема оперативного вмешательства.
Совпадение диагноза при поступлении с окончательным диагнозом составило 77 %. Количество рецидивов новообразований составляло 7 %случаев от общего числа первичных больных.
В подавляющем большинстве случаев, оперативное лечение проводилось после обязательного предоперационного обследования в объеме ультразвукового исследования (УЗИ) и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) околоушных областей и шеи, а также после получения результатов тонкоигольной аспирационной биопсии, выполняемой с диагностической целью.
МРТ выполнялась для оценки формы и размеров как слюнной железы, так и опухоли; уточнения локализации и внутренней структуры новообразования; для проведения границы между опухолью и неизмененной тканью железы, а также – для выявления инвазии в прилежащие ткани, что позволило сделать предварительный вывод о степени злокачественности процесса (рис. 2). При локализации опухоли в околоушной слюнной железе, МРТ помогает оценить глубину расположения опухоли в тканях слюнной железы, что, в свою очередь, позволяет уточнить ее соотношение со стволом и ветвями лицевого нерва. Это уменьшило риск ятрогенной травмы нервных структур, а также позволило спрогнозировать вероятность проведения микрохирургического этапа оперативного вмешательства.
Для уточнения локализации новообразования относительно костных структур основания черепа, являющихся неизменными ориентирами для поиска ствола лицевого нерва, применялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (рис. 3).
Рис. 2. Аксиальная проекция МРТ околоушной области, выполненная в режимах Т1 ВИ, Т1 ВИ с контрастным усилением и применением методики субтракции при опухоли левой околоушной слюнной железы
Рис. 3. Аксиальная проекция МСКТ (слева) и мультипланарная реконструкция челюстно-лицевой области в сосудистом режиме (справа) при опухоли левой околоушной слюнной железы
При доброкачественном характере новообразования проводилась субтотальная резекция околоушной слюнной железы с опухолью с сохранением лицевого нерва, нейропластикой по показаниям (рис. 4). При верификации злокачественного процесса околоушной слюнной железы, выполнялась паротидэктомия с нейропластикой ствола и ветвей лицевого нерва, с последующим направлением пациентов на проведение послеоперационной лучевой терапии.
Рис. 4. Нейропластика лицевого нерва справа после удаления аденомы опухоли п равой околоушной слюнной железы аутоневральной вставкой из торакодорсального нерва
Первичная нейропластика лицевого нерва выполнена у 4 человек (7,7 % от общего числа больных с опухолями околоушных слюнных желез). Значительное сокращение количества нейрореконструктивных вмешательств было обусловлено обязательным использованием интраоперационного нейромониторинга лицевого нерва в ходе операции. Это позволило избежать возможного ятрогенного пересечения структур лицевого нерва в условиях измененного опухолевым процессом типичного анатомического строения глубоких отделов боковой области лица. В настоящее время все пациенты находятся на различных этапах реабилитации паралича мимической мускулатуры с убедительной положительной динамикой реиннервационных процессов, что подтверждается объективными данными электронейромиографии.
Заключение
При анализе современных отечественных и зарубежных статистических материалов по проблеме новообразований околоушных слюнных желез можно отметить, что лишь в последние годы появилась тенденция к подробному изучению и обобщению накопленных сведений. Данные, полученные при анализе историй болезни пациентов с новообразованиями околоушных слюнных желез, получавших лечение в клинике челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России с января 2015 г. по ноябрь 2016 г., не имеют выраженных расхождений с картиной статистических материалов государственной и ведомственной отчетности по России по данной патологии околоушных слюнных желез на текущее время. Выявлена тенденция к увеличению прироста показателей заболеваемости опухолями околоушных слюнных желез у пациентов трудоспособного возраста, преимущественно – у женщин. Снижение показателей заболеваемости у мужчин можно объяснить уменьшением их численности и возрастной структуры за последнее десятилетие на 11 %. Преобладали первично обратившиеся на лечение пациенты (86,5 %), средний возраст которых составил 50 лет.
После появления первых симптомов заболевания больные, как правило, выжидали около 8 лет, прежде чем обратиться за медицинской помощью. Если учесть все челюстно-лицевые стационары Санкт-Петербурга, количество пациентов с новообразованиями околоушных слюнных желез значительно возрастет. Их низкая обращаемость связана, во-первых, с недостаточной информированностью о современных методах диагностики и реабилитации парализованного лица, во-вторых: с выраженной боязнью хирургического лечения в связи со страхом возникновения лицевого паралича после операции.
Опираясь на объективные данные гистологического исследования операционного материала, в группе из 52 человек чаще всего встречались плеоморфные аденомы околоушной слюнной железы с большим разнообразие их морфологических форм. Второе место по частоте встречаемости занимали аденолимфомы. Малое количество больных со злокачественными опухолями (13,5 %) объясняется преимущественным лечением этих пациентов в онкологических учреждениях города. В связи с малым объемом выборки, нельзя выявить корреляционную зависимость между ускорением роста опухоли околоушной слюнной железы и поражением лицевого нерва.
У всех больных с опухолями околоушных слюнных желез, госпитализированных в клинику челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за 2 изученных года, операции были проведены под контролем аппарата для интраоперационного мониторинга лицевого нерва, с проведением первичной нейропластики по показаниям. Данный подход в лечении позволил получать долгосрочные и более оптимальные с функциональной и эстетической точки зрения результаты реабилитации указанной категории пациентов.
В заключение следует отметить, что проведенный анализ историй болезни пациентов с опухолями околоушных слюнных желез подчеркивает необходимость усиления мер по своевременному выявлению данной патологии у больных трудоспособного возраста с целью раннего оказания хирургической помощи и увеличения процента излеченных больных.
В электронной медкарте пациентам стал доступен новый раздел «Мой онкопаспорт»
.jpg "онкоосмотр в истории болезни")
В электронной медкарте москвичей появился новый раздел «Мой онкопаспорт». Это стало возможным в рамках реализации московского стандарта оказания онкологической помощи. В разделе есть информация об имеющихся онкологических заболеваниях: детали по каждому злокачественному новообразованию, набор медицинских документов по диагностике, лечению и наблюдению пациента. Об этом рассказала Анастасия Ракова, заместитель Мэра Москвы по вопросам социального развития.
«Мы продолжаем реализацию московского стандарта онкологической помощи. Чтобы обеспечить высокое качество и своевременность диагностики и лечения онкологических заболеваний, необходимо, чтобы лечащий врач-онколог и, конечно же, пациент имели актуальную информацию о результатах диагностических исследований и проведенной терапии. В прошлом году мы сделали важный шаг — интегрировали Московский городской канцер-регистр с Единой медицинской информационно-аналитической системой. Это позволило объединить на одной платформе данные об онкологических пациентах, которые ранее содержались в разных информационных системах, с ними может ознакомиться врач на приеме. Теперь для удобства горожан мы создали в электронной медкарте новый раздел “Мой онкопаспорт”. В нем и врач, и пациент могут посмотреть историю наблюдения, лечения, динамики в разрезе онкологического заболевания. В разделе отображаются подтвержденные онкологические диагнозы, а также автоматически прикрепляются такие документы, как протоколы онкоконсилиумов, проведенные с начала 2020 года, протоколы осмотров врачей-онкологов и другие. Такой подход обеспечивает достоверное ведение и хранение медицинской документации пациента с онкозаболеванием, а также преемственность всех этапов лечения», — сказала вице-мэр.
Раздел доступен в Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС) врачам-онкологам и столичным пациентам с подтвержденным онкологическим диагнозом в их электронной медицинской карте на портале mos.ru и в мобильном приложении «ЕМИАС.ИНФО».
Раздел «Мой онкопаспорт» состоит из блоков «Диагноз» и «Документы». В первом разделе собрана общая информация о злокачественном новообразовании. Блок «Документы» содержит сведения о диагностике и лечении онкологического заболевания: собранные в хронологическом порядке протоколы онкологических консилиумов, осмотров врачей-онкологов, выписные эпикризы стационара и другие. Любой из них пользователь может открыть для детального просмотра, сохранить и переслать удобным способом.
В «Мой онкопаспорт» информация передается автоматически из Московского городского канцер-регистра, который содержит полные и актуальные медицинские сведения об онкологических заболеваниях пациентов, имеющих постоянную регистрацию в Москве.
Для горожан с подозрением на онкологическое заболевание или подтвержденным диагнозом в столице есть проект «Персональный помощник». За каждым пациентом, который дал согласие на участие в нем, закрепляется специалист центров госуслуг «Мои документы». Он сопровождает больного и помогает с записью на прием к врачу, сообщает о дате визита, контролирует правильное ведение медицинской документации. Так человек не остается один на один со своим диагнозом.
В электронной медицинской карте пациентам также доступны протоколы осмотров врачей, результаты тестов на COVID-19 и других лабораторных и инструментальных исследований (КТ, МРТ, УЗИ, флюорографии), включая изображения снимков, а также выписки из стационаров и история вакцинаций. Кроме того, у москвичей есть возможность вести дневник здоровья, вносить данные о личном и семейном анамнезе. Также горожане могут ознакомиться с информацией о выписанных действующих рецептах, больничных листах и данных о вызовах скорой помощи. Пользователи могут сохранять документы, выгружать их из медкарты и отправлять по электронной почте или через мессенджеры.
Получить доступ к своей электронной медицинской карте можно на портале mos.ru через стандартную или полную учетную запись. Это могут сделать пользователи старше 15 лет, у которых есть полис обязательного медицинского страхования. Если заявка поступит от москвича со стандартной учетной записью, доступ предоставят в течение пяти рабочих дней, при наличии полной учетной записи — в день подачи заявки.
Внедрение подобных решений стало возможным благодаря единой цифровой платформе здравоохранения. Она разработана столичным комплексом социального развития и городским Департаментом информационных технологий. На платформе собраны различные сервисы для врачей и пациентов, которые упрощают их взаимодействие и повышают качество проводимых исследований и лечения.
История болезни: опухоль в левой молочной железе
Паспортные данные пациента. Основные жалобы при поступлении на лечение. Диагностика рака молочной железы. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Клинический диагноз. Проведение операции мастэктомии по Madden слева. Дневник курации.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 05.12.2013 |
| Размер файла | 38,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
1. Паспортные данные
Место постоянного жительства: г. Екатеринбург, ул. Техническая 26-36.
Семейное положение: замужем, взрослые сын и дочь.
Поступление в клинику: 20 марта 2002 г.
Диагноз при поступлении: Бластома левой молочной железы.
Направлена онкологом ОНКОЦЕНТР.
1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на увеличенные подмышечные лимфоузлы слева. Увеличение лимфоузлов не сопровождается болью или иными субъективными ощущениями.
Также предъявляются жалобы на уплотнение в области левой молочной железы. Пациентка отмечает давящие головные боли, серцебиение.
2. Жалобы на день курации.
На день курации больная предъявляет те же жалобы.
рак молочный железа лечение
Со слов пациентки, в начале марта она обнаружила опухоль в левой молочной железе. Больная обратилась за консультацией к онкологу в Областной онкологический диспансер, где ей было произведено следующее обследование: маммография, ультрозвуковое исследование молочной железы,сделана цитология.На основании результатов выше перечисленных методов исследования онкологом ОНКОЦЕНТР был поставлен диагноз: Бластома левой молочной железы. С данным диагнозом больная была направлена на оперативное лечение в маммологическое отделение ОНКОЦЕНТР. До момента курации никакое лечение не проводилось.
Пациентка родилась 1-м ребенком, в семье четверо детей. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Перенесенные заболевания: хронический бронхит, ОНМК (04.2001 г.), ИБС, МА (ЧСС 62-115), постоянная форма НК 2А, гипотериоз.
Операций, травм: не было.
Туберкулез, гепатит, вензаболевания отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.
Проживает одна в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. В свободное время гуляет или отдыхает дома.
На пенсии с 1984 года. В последние годы перед выходом работала старшим товароведом, а затем тех. руководителем на хлебокомбинате.
Аллергические реакции отрицает. Наследственность не отягощена.
Телосложение по астеническому типу, пропорциональное.
Патологических изменений головы и лица нет.
Температура тела 36,6. Пульс 80-100/мин, ЧД 16/мин.
2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы бледной окраски, чистые, несколько влажные. Волосы седые. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей снижен. Пастозности и отеков нет.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
3. Состояние лимфатических узлов.
Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей удовлетворительное во всех частях тела, кроме правых конечностей. Имеются атрофии мышц правых конечностей. У больной правосторонний гемипарез после перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен (кроме правых конечностей). Мышечная сила умеренная (кроме правых конечностей), болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет.
Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания.
Данные топографической перкуссии легких:
Высота стояния верхушек легких
Ширина полей Кренига
Нижняя граница легких:
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 80-100/мин. Стенка артерии эластичная.
Артериальное давление 110/70-85 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Границы абсолютной сердечной тупости:
7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен.
Язык влажный, чистый; зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по левой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 10 х 9 х 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии нет, имеются ночные мочеиспускания. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный.
9. Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа немного увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
10. Нервная система.
Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, кроме правых конечностей (правосторонний гемипарез), патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Отмечается снижение болевой чувствительности по ходу правого локтевого нерва.
На границе верхних квадрантов левой молочной железы имеется опухоль диаметром 1,5 см, без чётких контуров, подтягивает кожу ареолы, безболезненная. В аксиллярной области слева (в верхушечной части) лимфоузел диаметром 2 см плотный, гладкий, малосмещаемый.
7. Результаты лабораторных и специальных методов исследования
Заключение: в пределах нормы.
Общий анализ крови
Заключение: лимфоцитоз, увеличение СОЭ.
Анализ крови натощак
Биохимический анализ крови
Заключение: повышен уровень мочевины.
Рекомендации: Биопсия очагового образования в левой груди.
Сердце увеличено влево.
Мерцательная аритмия с частотой желудочков 83 (средняя), от 62 до 115 в минуту. Гипертрофия левого желудочка.
8. Клинический диагноз
Бластома левой молочной железы Т1N1аМ0, грудных верхних квадрантов.
Операция мастэктомия по Madden слева.
Лепесткообразным разрезом окаймлена правая молочная железа. Кожа широко отсепарирована в стороны, молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой и лимфоузлами подмышечными, подключичными и подлопаточными. Гемостаз по ходу операции. Два вакуумных дренажа, швы на кожу. Повязка.
Оперировал Демидов С.М., ассистировал Шипицин В.М., операционная сестра Ковязина, анестезиолог Солдатова.
Вставать на вторые сутки после операции.
Режим свободный. Стол № 15.
Электрокардиограмма на месте.
Эластическое бинтование нижних конечностей.
10. Дневник курации
Status localis: На границе верхних квадрантов левой молочной железы имеется опухоль диаметром 1,5 см, без чётких контуров, подтягивает кожу ареолы, безболезненная. В аксиллярной области слева (в верхушечной части) лимфоузел диаметром 2 см плотный, гладкий, малосмещаемый.
Шимякина Зоя Филиповна 68 лет, находится на стационарном лечении в отделении маммологии ОНКОЦЕНТР с диагнозом: Бластома левой молочной железы Т1N1аМ0, грудных верхних квадрантов.
Больная поступила с жалобами на увеличенные подмышечные лимфоузлы слева. Увеличение лимфоузлов не сопровождается болью или иными субъективными ощущениями. Также предъявляются жалобы на уплотнение в области левой молочной железы. Пациентка отмечает давящие головные боли, серцебиение.
При объективном обследовании обнаружено выраженное увеличение подмышечных лимфатических узлов слева диаметром 2 см, плотной консистенции, гладких, малосмещаемых. На границе верхних квадрантов левой молочной железы опухоль диаметром 1,5 см без четких контуров, подтягивает кожу ареолы, безболезненная. Другие группы лимфоузлов не увеличены.
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови (заключение: лимфоцитоз, увеличение СОЭ), общий анализ мочи (заключение: норма), биохимический анализ крови (заключение: увеличение уровня мочевины), ФЛГ, УЗИ молочных желёз, ЭКГ.
Проведена операция мастэктомия по Madden слева.
Вставать на вторые сутки после операции.
Режим свободный. Стол № 15.
Электрокардиограмма на месте.
Эластическое бинтование нижних конечностей.
Прогноз для жизни, восстановления здоровья благоприятный при условии регулярного наблюдения у онколога.
Обследование молочной железы.
Осмотр в вертикальном положении (сначала с опущенными, а затем с поднятыми руками). Оценивают контуры, величину, симметричность, состояние кожных покровов. Выявляют смещение, асимметрию, деформацию, изменение уровня расположения соска, сморщивания кожи, отечность или гиперемию, выделения из соска.
Пальпация: пальпируют подмышечные, над- и подключичные лимфатические узлы. Пальпаторно определяют консистенцию железы, однородность ее структуры.
Самообследование (осмотр и пальпация) молочных желез проводят 1 раз в месяц после менструации (рекомендации ВОЗ).
осмотр проводят перед зеркалом с опущенными, а затем с поднятыми кверху руками. Обращают внимание на: состояние кожи (втяжение или выбухание участка), состояния соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы); формы и размер молочных желез; наличие или отсутствие выделений из соска или патологических изменений на соске (корочки).
пальпацию проводят лежа на спине с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны, чтобы грудная клетка была слегка приподнята;
ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой в трех положениях: рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову, отведена в сторону, лежит вдоль тела;
пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи.
Пальпируют подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений.
Цитологическое исследование выделений из сосков молочной железы или пунктата объемных образований в молочной железе проводят для ранней диагностики рака.
Бесконтрастная маммография. Проводят в прямой или боковой проекциях или прицельно. Наиболее четкое изображение получают при электрорентгенографии.
Контрастная маммография показана при выделении патологического секрета из протоков молочных желез. Ее проводят после введения контрастного вещества в пораженный проток.
Другие исследования: УЗИ, радиоизотопное сканирование, лимфография, флебография, биопсия.
Если принять риск возникновения рака молочной железы за 1, то различные факторы будут увеличивать вероятность возникновения рака молочной железы следующим образом.
Возрастание вероятности возникновения
Семейный анамнез: РМЖ у прямых родственников
— РМЖ в пременопаузе
— РМЖ в пременопаузе, билатеральный
— РМЖ в постменопаузе
— РМЖ в постменопаузе, билатеральный
— Менархе раньше 12 лет
— Менопауза позже 55 лет, более 40 лет менструаций
— Первый ребенок после 35 лет
— Рак большой слюнной железы
Доброкачественные заболевания молочной железы
— Атипичная лобулярная гиперплазия
Влияние низкодозной радиации у пациентов в постпубертатном периоде и до менархе:
при лечении воспалительных заболеваний молочной железы лучевыми методами
повторные флюорографии при лечении туберкулеза
лица, находившиеся в зоне ядерного взрыва
Эстрогенная стимуляция увеличивает риск заболевания. В настоящее время считается, что оральные контрацептивы не увеличивают риск возникновения рака молочной железы
Диагностика рака молочной железы.
Самообследование. К сожалению, самообследование, физикальный осмотр и маммография не дают 100% распознавание злокачественной опухоли молочной железы. Чувствительность данного метода составляет примерно 20-30%. Чувствительность метода может быть увеличена с помощью обучения. Однако этот метод является наиболее дешевым в диагностике рака молочной железы.
Аспирационная игольная биопсия. С помощью этого исследования получают материал для цитологического исследования. Широко используется для установления доброкачественных и злокачественных заболеваний.
Открытая биопсия. Наиболее частая процедура в диагностике РМЖ. Выполняется по местной анестезией.
Маммография (см. выше).
Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде «лимонной корочки».
Боли в области молочной железы.
Ранняя диагностика: самообследование и маммография.
Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография, начиная с максимально раннего возраста.
УЗИ молочной железы проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого).
Аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз.
в биоптате определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Рецептор-позитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии и имеют лучший прогноз.
Цитометрия в протоке проводится для определения диплоидности (ДНК-индекс равен 1.00) или анеуплоидности (ДНК-индекс не равен 1.00) и фракции клеток в S-фазе митоза. Анеуплоидные опухоли с высокой фракцией S-фазы имеют худший прогноз.
Классификация РМЖ (4-й пересмотр).
Опухоль меньше и равна 2 см в наибольшем измерении
Поражение кожи/ переход на грудную стенку
Поражение грудной клетки
Отек кожи, изъязвление, кожные узлы
Подвижные увеличенные аксиллярные узлы
Микрометастазы (до 0. 2 см)
1-3 узла /от 0.2 до 2 см.
Более 4 узлов/ от 0.2 до 2 см
С прорастанием капсулы узла / более 2 см
Фиксированные аксиллярные узлы
Внутренние аксиллярные узлы
Отдаленные метастазы, включая надключичные лимфоузлы
Группировка по стадиям.
Формы рака молочной железы.
Воспалительный рак (маститоподобный, 5-10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается ее покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела.
Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнезд и тяжей опухолей клеток, окруженных плотной коллагеновой стромой.
По состоянию эстрогеновых рецепторов.
Эрц-позитивные опухоли чаще встречают в постменопаузе. Около 60-70% первичных раков молочной железы характеризует наличие Эрц.
Эрц-негативные опухоли чаще встречают у больных в пременопаузе. У одной трети больных с Эрц-негативными первичными РМЖ в последующем наблюдают развитие рецидивных Эрц-позитивных опухолей.
определение критериев неоперабельности по Хаагенсу:
обширный отек молочной железы
воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу.
метастазы в надключичные лимфатические узлы;
отек верхней конечности;
Инструментальное исследование наличия отдаленных метастазов:
печеночные функциональные тесты;
рентгенография грудной клетки.
КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения;
Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики.
КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени.
В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операции с сохранением молочной железы позволяют правильно оценить распространенность опухолевого процесса и улучшают косметический результат: однако, возможность сохранения железы имеется не у всех больных.
Операция может быть радикальной или паллиативной.
Удаление всей пораженной молочной железы необходимо по причине многофокусности заболевания. Примерно у 30-35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с пораженным первичной опухолью.
Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.
Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня.
Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу.
Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.
Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.
Предоперационная. Больные РМЖ после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.
Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфоузлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).
Облигатная послеоперационная. Больные РМЖ должны получать послеоперационное облучение при наличии любого из ниже перечисленных факторов риска:
размер первичной опухоли более 5 см
метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфоузла
опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.
Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо ее можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отека верхней конечности.
Замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.
химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5-летней летальности на 30%).
Схемы введения препаратов.
Метотрексат, циклофосфамид, 5-фторурацил.
Больные с высоким риском развития рецидива могут получать циклофосфамид, доксорубицин и 5-фторурацил. Эффект терапии больных с метастатическим раком молочной железы составляет 65-80%.
Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком включают доксорубицин, тиоТЭФ и винбластин; высокие дозы циспластина; митомицин; внутривенные инфузии винбластина или 5-ФУ; циклофосфамид, метотрексат и 5 фторурацил; таксол.
Адъювантная гормональная терапия.
Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных отмечают продолжительные периоды улучшения состояния.
Гормональное лечение. Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные метастазы и минимальные метастазы в легких, гистологические подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.
Антагонист эстрогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов, улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных в постменопаузе с Эрц-позитивной опухолью. Эффективность тамоксифена более выражена у больных с Эрц-позитивными опухолями. Препарат неэффективен либо оказывает слабое воздействие на ЭРЦ-негативные опухоли.
Гормональное лечение метастазирующего РМЖ.
Гормональное лечение применяют у больных с подкожными метастазами, вовлечением в процесс лимфоузлов, наличием плеврального выпота, метастазами в кости и нелимфогенными легочными метастазами. Больным с метастазами в печень, лимфогенными метастазами в легкие, перикард и другими опасными для жизни метастазами следует проводить химиотерапию.
Больные с Эрц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%.
Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала в 1-2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов.
Гистологический тип опухоли:
Внутрипротоковоая папиллярная карцинома in situ не метастазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5 лет. Лечечение такое же, как при дуктальной карциноме.
Коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток.
Медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с четкими краями, скудной фиброзной стромой;
Хорошо дифференцированная аденокарцинома (1 степень).
Тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы
Инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто встречающаяся среди всех карцином;
Внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму;
Инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек.
Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация пораженных лимфоузлов влияют на прогноз:
Размеры и структура лимфатических узлов, пораженных метастазами:
Количество лимфоузлов, пораженных метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ошибочно. В 25% случаев непальпируемых лимфоузлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25% больных с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого акссилярной области не обнаруживают опухолевых клеток.
у больных с непораженными лимфоузлами 10-летняя выживаемость 65%.
Локализация метастатически пораженных лимфатических узлов.
Состояния, которые приводят к снижению выживаемости:
гистологическое несответствие говорит в пользу вторичной опухоли,
вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых 5 лет;
Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.
Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Сущность и клинико-анатомическое обоснование радикальной мастэктомии; типы оперативных вмешательств. Хирургические доступы к молочной железе, этапы операции. Органосохраняющее и функционально щадящее лечение; современный способ лечение рака груди.
презентация [6,4 M], добавлен 30.09.2013
Факторы риска развития рака молочной железы, связанные с репродуктивной функцией. Первые симптомы и жалобы пациентов при раке молочной железы. Диагностика и лечение рака молочной железы на фоне беременности. Возможные метастазы в плаценту и ткани плода.
презентация [6,8 M], добавлен 06.10.2016
Жалобы пациентки при поступлении на стационарное лечение на наличие опухоли в правой подмышечной области, покраснение кожи правой молочной железы. Данные обследования органов и систем больной. Предварительный клинический диагноз и его обоснование.
история болезни [25,8 K], добавлен 21.10.2015
Факторы риска, цитологическая диагностика рака молочной железы. Критерии злокачественности рака молочной железы. Интраоперационная цитологическая диагностика рака молочной железы. Аспекты дифференциальной цитологической диагностики рака молочной железы.
реферат [27,6 K], добавлен 05.11.2010
Злокачественная опухоль, которая образуется при развитии рака молочной железы. Этиология и факторы риска, генетические факторы развития заболевания. Диагностика рака и основные принципы лечения. Способ самостоятельного обследования молочных желёз.
презентация [223,9 K], добавлен 28.09.2015
Клиническая картина, осложнения, лечение рака молочной железы. Факторы, снижающие риск возникновения. Важнейшие факторы риска. Преимущества и недостатки маммографии. Участие медицинской сестры в проведении реабилитационных мероприятий после мастэктомии.
реферат [679,0 K], добавлен 11.04.2017
Жалобы на уплотнение в правой молочной железе, общее состояние. Биопсия на цитологическое и гистологическое исследование. Результаты УЗИ молочных желез, рентгенологического исследования, маммографии (выявление опухоли, микрокальцинатов). План лечения.
история болезни [23,9 K], добавлен 14.03.2012
