история болезни атопический дерматит эритематозно сквамозная форма

Содержание

Атопический дерматит, детская, распространенная форма, с преобладанием пищевой аллергии

Жалобы пациента на момент осмотра, анамнез, объективное исследование и предварительный диагноз. План обследования, результаты анализов и аллергологическое исследование. Дневники наблюдения, план лечения больного и характеристика принимаемых препаратов.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 18.05.2010
Размер файла 31,9 K

ba

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство здравоохранения Украины

Запорожский государственный медицинский университет

Диагноз: атопический дерматит, детская, распространенная форма, эритематозно-сквамозная с лихенизацией, средней тяжести, с преобладанием пищевой аллергии, фаза обострения

Пациент предъявляет жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых, коленных суставов, животе. Покраснение, отек и зуд в области высыпаний сопровождающихся шелушением, сухостью кожи. Постоянную заложенность носа.

Считает себя больным с детства. Заболевание проявилось на первом году жизни сыпью на щеках. В возрасте трех лет был поставлен диагноз: атопический дерматит. Заболевание в настоящее время проявляется сыпью в области локтевых сгибов, коленных суставов, животе, под мышками. Обострения наблюдается после погрешности в диете (наблюдается сенсибилизация к яйцам, цитрусовым, сладкому, особенно шоколаду, домашней пыли). Госпитализации один раз в два года. Настоящая госпитализация вследствие перенесенного ОРВИ.

Рос и развивался нормально, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, болел редко.

Перенес ветряную оспу. Находился на искусственном вскармливании с двух месяцев. В школе успеваемость хорошая, занимается в спортивной секции. Профилактические прививки в срок.

Родители здоровы, аллергическими заболеваниями не страдают. Туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные заболевания отрицают. Есть младшая сестра, атопическим дерматитом не страдает.

Настроение ровное, спокойное, ребенок легко идет на контакт.

Ширина глазных щелей одинакова, реакция на свет адекватна. Косоглазия, нистагма нет.

Менингиальные симптомы отрицательны.

Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.

На локтевых, коленных суставах и животе отмечается участки лихенификации, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и

сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии,

гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,

грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и

активных движений, болезненности при движениях, хруста,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5-1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Масса тела 31.3кг., рост 138 см, что соответствует возрастной норме.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

Эндокринная система: нарушения роста, массы тела, распределения подкожно-жирового слоя нет. Щитовидная железа слегка увеличена. Наружные половые органы сформированы правильно, развиты по мужскому типу. Вторичные половые признаки отсутствуют.

Источник

История болезни атопический дерматит эритематозно сквамозная форма

Пациент предъявляет жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых, коленных суставов, животе. Покраснение, отек и зуд в области высыпаний сопровождающихся шелушением, сухостью кожи. Постоянную заложенность носа.

Считает себя больным с детства. Заболевание проявилось на первом году жизни сыпью на щеках. В возрасте трех лет был поставлен диагноз: атопический дерматит. Заболевание в настоящее время проявляется сыпью в области локтевых сгибов, коленных суставов, животе, под мышками. Обострения наблюдается после погрешности в диете (наблюдается сенсибилизация к яйцам, цитрусовым, сладкому, особенно шоколаду, домашней пыли). Госпитализации один раз в два года. Настоящая госпитализация вследствие перенесенного ОРВИ.

Рос и развивался нормально, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями, болел редко.
Перенес ветряную оспу. Находился на искусственном вскармливании с двух месяцев. В школе успеваемость хорошая, занимается в спортивной секции. Профилактические прививки в срок.

Родители здоровы, аллергическими заболеваниями не страдают. Туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные заболевания отрицают. Есть младшая сестра, атопическим дерматитом не страдает.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Настроение ровное, спокойное, ребенок легко идет на контакт.
Ширина глазных щелей одинакова, реакция на свет адекватна. Косоглазия, нистагма нет.
Менингиальные симптомы отрицательны.
Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.
На локтевых, коленных суставах и животе отмечается участки лихенификации, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и
сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии,
гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Масса тела 31.3кг., рост 138 см, что соответствует возрастной норме.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.
Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.
Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.
Эндокринная система: нарушения роста, массы тела, распределения подкожно-жирового слоя нет. Щитовидная железа слегка увеличена. Наружные половые органы сформированы правильно, развиты по мужскому типу. Вторичные половые признаки отсутствуют.

Читайте также:  на руси пили медовуху

1. ОАК
2. ОАМ
3. Соскоб на яйца гельминтов
4. Эозинофильный катионный белок, IgE
5. биохимический анализ крови
6. ЭКГ
7. Аллергологическое исследование

1. Общий анализ крови
Норма
Единицы СИ Единицы, подлежащие замене
Гемоглобин Ж
М 145 130,0—160,0 120,0—140,0 г/л 13,0-16,0
12,0-14,0 г.%
Эритроциты М
Ж 4.8 4,0—5,0
3,9—4,7 * 1012/л 4,0—5,0
3,9—4,7 млн.
в 1мм3 (мкл)
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците 29.8 30-35 пг 30—35 пг
Ретикулоциты 2—10 0/00 2—10 0/00
Тромбоциты 360 l80,0— 320,0 * 109/л 180,0—320,0 тыс. в 1 мм3 (мкл)
Лейкоциты 9.1 4,0—9,0 * 109/л 4,0—9,0 тыс. в 1 мм3 (мкл)
Миелоциты %*109/л — % в 1 мм3 (мкл)
Метамиелоциты %*109/л — % в 1 мм3 (мкл)
Палочкоядерные 6 1—6
0,040—0,300 %*109/л 1—6
40-300 % в 1 мм3 (мкл)
Сегментоядерные 57 47—72 2,000—5 500 %*109/л 47—72
2000-5500 % в 1 мм3 (мкл)

Эозинофилы 3 0,5—5 0,020—0,300 %*109/л 0,5—5
20—300 % в 1 мм3 (мкл)
Базофилы 0—1
0—0,065 %*109/л 0—1
0—65 % в 1 мм3 (мкл)
Лимфоциты 28 19—37 1,200—3.000 %*109/л 19—37
1200—3000 % в 1 мм3 (мкл)
Моноциты 6 3-11
0,090—0,600 %*109/л 3-11
90—600 % в 1 мм3 (мкл)
Плазматические клетки %*109/л % в 1 мм3 (мкл)
Скорость (реакция) оседания эритроцитов М
Ж 4 2—10
2—15 мм/ч 2—10
2-15 мм/час

Заключение: умеренный лейкоцитоз
2. Общий анализ мочи (1.05.2010)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – мутная
Реакция – щелочная
Плотность – 1020
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки – 2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Заключение: норма

Биохимический анализ мочи
Единицы СИ

Единицы, подлежащие замене
рез. * норма рез. *норма Коэфф.
Общий белок 80 65-85 г/л 6,6—8,7 г/100 мл 10,000
Билирубин общий 9.0 3.7-17.9 мкмоль/л Дифференциальный диагноз

На основании жалоб на высыпания в области локтевых, коленных суставов, животе. Покраснение, отек и зуд в области высыпаний сопровождающихся шелушением, сухостью кожи. Постоянную заложенность носа.
На основании анамнеза заболевания, из которого следует, что обострения наблюдается после погрешности в диете (наблюдается сенсибилизация к яйцам, цитрусовым, сладкому, особенно шоколаду, домашней пыли).
А также ранее установленного диагноза атопический дерматит.
На основании данных объективного исследования обнаружены в области локтевых, коленных суставов и животе участки лихенификации, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. А также наличии положительного результата аллергологического исследования ставлю диагноз: атопический дерматит, детская, распространенная форма, эритематозно-сквамозная с лихенизацией, средней тяжести, с преобладанием пищевой аллергии, фаза обострения.

1. 05. 2010
Ps 75 в мин
АД 120/80
ЧСС 16
t 36.6

Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Зуд несколько уменьшился. Состояние локтевых сгибов без изменений.
Общее состояние удовлетворительное. Язык обложен сероватым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Физиологические отправления в норме.

4. 05. 2010
Ps 74 в мин
АД 120/80
ЧСС 16
t 36.8

Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Зуд несколько уменьшился. Состояние локтевых сгибов несколько улучшилось. Сыпь на животе исчезла.
Общее состояние удовлетворительное. Язык обложен сероватым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Физиологические отправления в норме. Стул 1 раз в сутки, кал оформлен, обычной окраски.

План лечения больного

Rp: Tab Ketotifeni 0,001
D.t.d. in. tab.
S. по 1 табю 2р/д – 1,5 мес

Rp: Ung. «Elocom» 15,0
D.s. 1р/д на пораженные участки кожи

Rp: Tab Clarotadini 0,01
D.t.d. N 10
S по 1 tab. утром

Rp: Enterosgeli
D.s. по 1 ст. ложке 3р/д через 1,5 часа после еды

Rp.: Sol. Natrii nicotinatis 1,7% 1 ml
D.t.d. № 10 in ampull.
S. По 1 мл внутримышечно.

Rp.: Tab. Ac. Ascorbinici 0,05 № 50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Rp.: Tab. Riboflavini 0,005 № 50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Tab. Pyridoxini 0,005 № 50
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Rp.: Sol. Retinoli palmiati 25 000 ME
D.t.d. № 10 in ampull.
S. По 1 мл внутримышечно.

Ментол-анестезиновая взвесь на пораженные участки кожи

Характеристика принимаемых препаратов

Эндогенные факторы Экзогенные факторы
Причинные факторы (триггеры) Факторы усугубляющие
действие триггеров
Наследственность
Атопия
Гиперреактив-ность кожи Алергенные
Пищевые
Бытовые
Пыльцевые
Эпидермаль-ные
Грибковые
Бактериальные
Вакцинальные Неалергенные
Психоэмоциональ-ные
нагрузки
Метеорологические
Табачный дым
Пищевые добавки
Поллютанты
Ксенобиотики Климато-географические
Нарушения питания
Нарушения правил ухода за кожей
Бытовые условия
Вакцинация
Психологический стресс
Острые вирусные инфекции

Читайте также:  дуа липа биография национальность

Список использованной литературы

Источник

Атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма

Жалобы пациента при поступлении в клинику и история развития настоящего заболевания. Осмотр органов кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения и мочевыделения. Определение клинического индекса атопии. Диагностика атопического дерматита.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 14.09.2017
Размер файла 372,1 K

ba

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования «Витебский государственный Ордена дружбы народов медицинский университет»

Клинический диагноз: Атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма.

лечебного факультета Старовойтова Т.Н.

1. Паспортные данные

Возраст: 26.11.1995 г. (20 лет )

Студент 3-го курса ветеринарной академии

Дата поступления: 06.09.2016 г.

Жалобы пациента при поступления в клинку: высыпания в области локтевых сгибов и под бровью, покраснение, отек и зуд в области высыпаний.

На момент курации больной предъявляет жалобы на: наличие зудящих высыпаний под бровью и в области локтевых сгибов, со стороны других систем жалоб не предъявлял.

3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной около 4 лет с 2012 г., когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит. Со слов пациента провоцирующим фактором является стресс. Первоначально высыпания локализовались в подколенных ямках. Больного беспокоил сильный зуд, усиливающийся к вечеру. Получал лечение: антигистаминные препараты, интал, салицилаты, водную взбалтываемую смесь. Длительность ремиссии составляла не более 4-х месяцев. Затем высыпания стали локализоваться в области локтевых сгибов.

4. История жизни(аnamnesis vitae)

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3100, к груди приложен в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Трудовой анамнез: учится в ветеринарной академии с 17 лет. Бытовой анамнез: оптимальные условия проживания, регулярное питание.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков) отрицает.

Перенесенные заболевания ОРЗ, гриппом, в 2,5 месяца перенес экзему, с 2012 года атопический дерматит.

Вирусным гепатитом, туберкулезом, сифилисом, ВИЧ-инфекцией, венерическими заболеваниями не болел. Операций не проводилось.

Аллергологический анамнез: на лекарственные препараты, пищевые продукты и др. вещ-ва аллергических реакций нет.

Переливание крови и кровезаменителей не проводилось.

5. Общее состояние (status praesens)

5.1 Общее состояние пациента

На момент курации общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Выражение лица спокойное. На вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 180 см, вес 75 кг. Индекс массы тела 23. Аппетит в норме. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина жирового слоя на передней брюшной стенке на уровне пупка около 2,5 см.

Кожа и видимые слизистые оболочки.

5.2 Органы кровообращения

Осмотр области сердца: выпячиваний и деформаций грудной клетки, сердечного толчка, патологической пульсации в области сердца не обнаружено. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, ограниченный.

Перкуссия: перкуторно границы сердца в норме.Относительной сердечной тупости:

Абсолютной сердечной тупости:

ширина сосудистого пучка в норме =5см. Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца: тоны сердца на всех точках ясные, ритмичные, шумов нет.

Частота пульса 73 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.

Артериальное давление 110 /75 мм рт.ст. на обеих руках.

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания смешанный. Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены. Дыхание ритмичное, ЧД=20 в 1 мин.

Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание, бронхофония одинаковы на симметричных участках грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии:

2. ширина полей Кренига: в норме.(8см)

3. Нижние границы легких:

Линии правое легкое левое легкое

передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия X ребро X ребро

паравертебральная линия на уровне остистого отростка ThXI

Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

5.4 Органы пищеварения и мочевыделения

Полость рта: запаха изо рта нет; слизистая рта и твердого неба розового цвета, налета, высыпаний, кровоизлияний нет, десны без патологических изменений.

Язык розовый, умеренной влажности, налёта, отпечатков зубов, трещин, прикусов, язвочек нет. Глотка: розового цвета, умеренной влажности, налета, зернистости, изъязвлений, высыпаний, кровоизлияний и рубцов нет.

Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук. Свободная жидкость не определяется.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный, умеренной резистентности и напряжения.

Данные глубокой, скользящей методической пальпации по В.П.Образцову

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. Нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется в левом фланке, диаметром 2см. не урчит, гладкая поверхность. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 2 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. В правом фланке пальпируется восходящий отдел поперечно-ободочной кишки, не урчит, подвижная, гладкая поверхность. В эпигастрии пальпируется большая кривизна желудка, которая на 1,5 см выше пупка, поверхность гладкая, эластичная, безболезненная. Привратник и поперечно-ободочная кишка не пальпируются.

Печень и селезенка перкуторно не увеличены. Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный.

Селезенка и желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Щеткина-Блюмберга, Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные.

Аускультативно: умеренная равномерная перистальтика.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание регулярны.

5.5 Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Наличие экзофтальма и тремор рук не выявлены. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Пропорциональность длины отдельных частей тела не нарушены.

5.6 Нервная система

Пациентка адекватна, во времени и пространстве ориентируется. Настроение хорошее. Зрачки округлой формы, реакция на свет сохранена. Память, сон не нарушены.

Координация движений не нарушена. Сухожильные рефлексы живые. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание не нарушены.

6. Дерматологический статус

Поражение кожи носит распространенный характер, с симметричной локализацией в области локтевых сгибов и под бровью. В очагах поражения наблюдаются: мелкие шаровидные фолликулярные и милиарные папулы размером 1-1,5 см. Кожа сухая, покрыта большим количеством чешуек. Слизистые оболочки и другие участки кожи не поражены, ногти без изменений.

Читайте также:  rpg игры с прокачкой персонажа

Определение клинического индекса атопии

КИА=4+2+1=7 (Относительно легкая степень тяжести).

Локализации кожной сыпи у курируемого пациента

7. Результаты обследования больной с применением специальных методов исследовани

IgM 1. 12 г/л 0. 8-2. 6 г/л

IgG 13. 2 г/л 7. 8-16. 8 г/л

IgA 4.8 г/л 0. 7-3. 1 г/л

Заключение: эозинофилия как проявление атопического процесса в организме, повышенное содержание Ig E.

Эпителий отсутствует (отсутствует, или до 10 в поле зрения)

Цилиндры не найдены (не найдены)

Соли единичные (могут быть оксалаты, ураты)

Слизь отсутствует (отсутствует, или небольшое количество)

Заключение: ОАК в пределах нормы.

8. Клинический диагноз и его обоснование

Жалоб больного: высыпания в области локтевых сгибов и под бровью, покраснение, отек и зуд в области высыпаний.

Анамнеза настоящего заболевания: считает себя больной около 4 лет с 2012 г., когда впервые стали появляться на коже подколенных ямок красные зудящие пятна.

Данных объективного исследования: поражение кожи носит распространенный характер, с симметричной локализацией в области локтевых сгибов и под бровью. В очагах поражения наблюдаются: мелкие шаровидные фолликулярные и милиарные папулы размером 1-1,5 см. Кожа сухая, покрыта большим количеством чешуек. Слизистые оболочки и другие участки кожи не поражены, ногти без изменений.

На основании лабораторных исследований: эозинофилия как проявление атопического процесса в организме, повышенное содержание Ig E.

Клинического индекса атопии, который равен 7 (относительно легкая степень тяжести).

Можно поставить клинический диагноз:

Основной: Атопический дерматит,эритематозно-сквамозная форма.

Сопутствующие заболевания: нет;

9. Дифференциальный диагноз

атопия атопический дерматит заболевание

Заболевание пациента следует дифференцировать с ограниченным нейродермитом, красным плоским лишаем, пруриго Гебры, грибовидным микозом, хронической экземой.

Для ограниченного нейродермита (лишая Видаля) характерно отсутствие атопии в анамнезе, начало заболевания во взрослом периоде жизни; отсутствие зависимости обострения от действия аллергенов, локализованное поражение; наличие трех зон в очаге поражения; сопутствующие заболевания предшествуют кожным высыпаниям; уровень общего Ig E в сыворотке крови нормальный кожные пробы отрицательные.

При красном плоском лишае имеются типичные папулы фиолетового цвета с блестящей поверхностью и пупковидным вдавлением в центре; характерно наличие сетки Уикхема в виде беловато-сероватых точек и полосок; наблюдаются поражения слизистых оболочек.

У больных с пруриго Гербы папулы располагаются на разгибательных участках конечностей; элементы изолированы друг от друга; увеличены лимфатические узлы; нет атопии в анамнезе.

При грибковом микозе очаги лихенификации менее выражены, отсутствую ремиссии в летнее время года.

Для хронической экземы характерны полиморфизмы высыпаний, везикулы, мокнутие, красный дермографизм.

10. Индивидуальный план лечения

Лечение стационарное. Режим общий

1. Гипоаллергенная диета, исключаем из питания продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активность (шоколад кофе, острое, цитрусовые).

Rp: Ung. Elocomi 0,1%-15,0

D.S. Наносить на пораженные участки 1 раз в день

D.S. Наружное. Смазывать пораженные места 2 раза в день.

Rp.: Tab. Phencaroli 0,05

S. Внутрь по 1 табл. 3 раза в день.

4. Витамины и поливитамины (А, Е, С).

11. Прогноз заболевания

Прогноз атопического дерматита при адекватном общем и местном лечении, а также строгом соблюдении соответствующего режима благоприятный.

12. Профилактика рецидивов заболевания

Профилактика атопического дерматита является важнейшим звеном в комплексе лечебных мероприятий при этом заболевании. Хроническое, рецидивирующее (волнообразное) течение атопического дерматита и знание патогенеза позволило сформулировать основные принципы профилактики. В зависимости от времени проведения и преследуемых целей, профилактика атопического дерматита может быть первичной или вторичной.

Целью первичной профилактики является предотвращение заболевания у лиц, которые входят в группу повышенного риска. С учетом того, что атопический дерматит является одной из самых распространенных детских болезней, особенно актуален вопрос профилактики среди детей. Среди факторов, предрасполагающих к развитию атопического дерматита, одним из основных является наследственность. Поэтому первичная профилактика имеет большое значение для детей, у чьих родителей (одного или обоих) в анамнезе присутствует данное заболевание. Профилактические меры необходимо начинать предпринимать еще в антенатальном (внутриутробном) периоде и продолжать после рождения ребенка.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на наличие высыпания в области локтевых сгибов и под бровью, зуд в области высыпаний. Отмечается положительная динамика. Очаги поражения смазывают мазью Элоком.

Сон спокойный. Аппетит хороший. Частота пульса 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. Артериальное давление 120 /75 мм рт.ст. на обеих руках. Температура тела 36,6. Тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов не выявлено. Стул и мочеиспускание без особенностей.

26.11.1995 г. (20 лет ) поступил в кожное отделение 06.09.2016 г с жалобами на высыпания в области локтевых сгибов и под бровью, покраснение, отек и зуд в области высыпаний. На данный момент получает лечение в стационаре.

Объективно: в области локтевых сгибах и под бровью отмечены участки воспаления с выраженной сухостью и шелушением. На периферии гиперемированных участков имеются покраснение, отечность, зудящие папулы. Кожа сухая, покрыта большим количеством чешуек. Симметричные поражения кожи отмечаются в области локтевых сгибов и под бровью. Рубцов нет.

Диагноз был выставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований. Получает гипоаллергенную диету, антигистаминные и гипосенсибилизирующие препараты, витамины, УФО-терапию.

Поставлен диагноз: атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Аллергическое заболевание, которое развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии. Возрастные особенности клинических проявлений атопического дерматита. Медиаторы аллергического каскада. Основные критерии, применяемые для диагностики.

презентация [1,6 M], добавлен 11.10.2013

Показания к госпитализации детей с признаками атопического дерматита. Исключение факторов, которые могут спровоцировать обострение заболевания. Правила купания ребенка. Определение лекарственных средств в зависимости от остроты воспалительного процесса.

презентация [1,9 M], добавлен 23.05.2016

Аллергическое генетически обусловленное воспаление кожи. Распространенность атопического дерматита. Факторы, усугубляющие действие триггеров. Стадии развития заболевания. Клинические формы в зависимости от возраста. Сбор аллергологического анамнеза.

презентация [822,0 K], добавлен 12.02.2016

Жалобы пациента при поступлении и история заболевания. Исследования органов дыхания, пищеварения, эндокринной, мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы. Этиология, патогенез, дифференциальная диагностика и принципы лечения бляшечной склеродермии.

история болезни [753,0 K], добавлен 27.12.2016

Факторы риска развития и критерии диагностики атопического дерматита. Оценка аллергологического статуса. Механизмы аллергии и медиаторы воспаления. Общие направления в терапии больных АД. Влияние местных кортикостероидов на барьерную функцию кожи.

презентация [955,3 K], добавлен 12.11.2014

Источник

Поделиться с друзьями
Моря и океаны
Adblock
detector