истории болезни пациентов с сахарным диабетом

Содержание

Сахарный диабет 1 типа

Общая характеристика и основные клинические проявления сахарного диабета 1 типа, осложненного диабетической энцефалопатией 1 ст; диабетической полинейропатией 2 ст, катарактой. Порядок и принципы постановки данного диагноза, формирование схемы лечения.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 20.03.2012
Размер файла 28,6 K

ba

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа, средней степени тяжести, декомпенсированный.

Осложнения: Диабетическая энцефалопатия 1 ст; диабетическая полинейропатия 2 ст, осложнённая катаракта.

Сопутствующие заболевания: нет.

Жалобы на момент курации

сахарный диабет полинейропатия энцефалопатия

Жалобы на слабость, головокружение.

Жалобы на момент поступления

При активном опросе пациента беспокоили жажда (до 3-х литров в сутки); умеренная полиурия (до 3-х литров в сутки); сухость во рту; за пол года похудела на 20 кг; слабость, утомляемость; зуд кожи; наличие гипогликемии после капельницы, около 2-х раз на неделе (слабость, утомляемость, бледность, головокружение, неадекватное поведение); снижение остроты зрения (появление пятен перед глазами); ухудшение памяти; частые тянущие боли в нижних конечностях; одышка смешанного характера при физической нагрузке; выпадение волос на голове.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Поздние осложнения диабета отсутствуют.

Родилась в городе Владивостоке в 1979 году, доношенной (масса тела 3100 г., рост 47 см), воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Пошла в школу с 7 лет, закончила 11 классов. После чего получила среднее образование.

Детские инфекции (туберкулёз, болезнь Боткина, вен. заболевания) отрицает.

Наследственный анамнез: не отягощён.

Бытовой анамнез: жилищные условия благоприятные.

Токсикологический анамнез: вредные привычки отрицает.

Профессиональный анамнез: сменная работа; мало выражена физическая активность труда; питается регулярно 3 раза в день лёгкой малокалорийной пищей; отмечает периоды психо-эмоционального перенапряжения в связи с работой.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Гинекологический анамнез: Месячные с 14 лет, циклустановился сразу. Менструации безболезненные, продолжительные (4 дня). Цикл регулярный 28 дней. Беременности не было.

Данные объективного осмотра (Status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение астеническое. Питание удовлетворительное. Антропометрия: рост 165 см, вес 49 кг, индекс массы тела 17,9, окружность талии 62 см.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки.

Мышечная система: Развитие мышц и их тонус в норме. При пальпации и движении мышцы безболезненны, дрожания и тремора отдельных мышц не обнаружено. Парезов и параличей нет.

Костно-суставная система: При исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей утолщений, искривлений других нарушений не установлено. При пальпации и перкуссии безболезненны.

Лимфатическая система: Затылочные, передние и задние шейные, подбородочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатическе узлы не пальпируются.

Пальпация щитовидной железы: не пальпируется.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, двигаются синхронно в такт дыхания. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Сравнительная перкуссия лёгких

Над всеми участками лёгких перкуторный звук ясный лёгочный.

Дыхание над всей поверхностью лёгких везикулярное. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается.

Осмотр области сердца

Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок при осмотре не определяется. Патологических пульсаций не видно.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 кв. см., умеренной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок отсутствует. Симптом «кошачьего мурлыканья» не обнаружен. Пульс на обеих руках ритмичен, 82 удара в минуту. АД 110/70.

Правая граница относительной тупости сердца расположена в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница относительной тупости сердца расположена по нижнему краю 3-го ребра.

Левая граница относительной тупости сердца расположена на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5-м межреберье.

В пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и 2 паузы. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон, продолжительный, низкий, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во 2-й и 3-й точках лучше выслушивается II тон, громкий, короткий, высокий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях, отмечается усиление II тона над клапаном аорты. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Осмотр полости рта

Слизистая щёк, мягкого и твёрдого нёба, задней стенки глотки розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Дёсны не изменены, бледно-розового цвета, не кровоточат, не изъязвлены. Зубы без изменений. Запах изо рта, трещины в углах рта и herpes labialis отсутствуют. Язык розовый, трещин, язв, отёчности нет.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка не выражена. Грыжи, расхождение прямых мышц живота визуально не определяются. Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс развит слабо, зон гиперестезии нет.

Читайте также:  солист группы нилето биография

Перкуссия печени по методу Курлова

Верхняя граница относительной тупости печени по правой срединно-ключичной линии находится на уровне VI ребра (первая точка).

Перкуссия селезёнки по методу Образцова

Нижний край селезенки определяется вдоль края левой реберной дуги на уровне X ребра до места появления притупленного звука (1 точка).

Верхний край селезенки определяется на линии в направлении первой точки до места появления притупленного звука (2-я точка).

Исследование поджелудочной железы

Пальпация поджелудочной железы

поджелудочная железа не пальпируется.

Припухлости и поражения кожи над почками нет.

Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащённое. Диурез адекватный.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. На вопросы пациентка отвечает правильно. Своевременно. Нарушений речи не отмечено. Отмечается вспыльчивость, ухудшение памяти. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию замедленная. Движения координированные, уверенные. Сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая и тактильная чувствительность снижена на пальцах ног, в других областях не изменена. Общего тремора пальцев рук нет.

Конечности: кожа тёплая, окраска кожи в норме. Трофических изменений межпальцевых промежутков, тканей пальцев, отёчности на тыльной поверхности кистей, стоп, голеней не обнаружено. Пульсация сосудов нижних конечностей нормальная.

Оволосенение по женскому типу. Отмечается выпадение волос на голове. Молочные железы уменьшены в размере.

Основной: Сахарный диабет 1 тип средней степени тяжести, декомпенсация.

Осложнения: Диабетическая энцефалопатия 1 ст; диабетическая полинейропатия 2 ст, осложнённая катаракта.

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

4. Суточные колебания глюкозы крови.

5. Билирубин, пробы печени.

7. Уровень калия крови.

8. УЗИ щитовидной железы.

10. Консультация окулиста: исследование глазного дна.

Источник

Сахарный диабет 2-го типа

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 18.05.2015
Размер файла 19,6 K

ba

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России

Основной: Сахарный диабет 2-го типа.

Сопутствующий: ГБ 3 ст, риск ССО 4, ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл.

Осложнения: Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, диабетическая нефропатия

Возраст: 68 года (13.06.1946)

Место жительства: г. Кингисеп

Дата госпитализации: 05. 05. 2015

Цель госпитализации: коррекция терапии,

Жалобы при поступлении.

Беспокоят сухость во рту, жажда, слабость, полиурия.

Жалобы на момент осмотра

Жалоб не предъявляет.

Опрос по системам и органам

Болей в области сердца, одышки, кашля, кровохарканья, сердцебиения, головных болей, зябкость нижних конечностей нет, отеков нет.

Одышка есть, связана с физической нагрузкой. Жалобы на боли в грудной клетке при кашле и дыхании нет. Кашля, повышения температуры нет.

Аппетит сохранен. Не соблюдает диету № 9. Стабильный избыточный вес.

Мочеиспускание учащенное. Цвет мочи соломенно-желтый. Суточный диурез не изменен. Отмечает отеки на ногах. Повышения температуры тела нет.

Снижения памяти, внимания и слуха нет. Последнее время плохо спит. Иногда принимает снотворные препараты. Работоспособность снижена. Считает себя спокойным, уравновешенным.

Считает себя больным около 10 лет, когда впервые почувствовал сухость во рту и жажду, по поводу чего обратился в поликлинику по месту жительства, где получил направление на госпитализацию в больницу Петра Великого, где после проведенных исследований был поставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа. Прописана диета номер 9. В настоящее время принимает: Америл, Метформин, диета с нарушениями. Гликемию контролирует. В мае 2015 года лечение в больнице Петра Великого для коррекции терапии.

Родился 13 июня 1946 года в Волгограде, 3 ребенком в семье. Рос и развивался нормально, в физическом и психическом развитии не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. Имеет полное среднее и среднее техническое образование. Трудовую деятельность начал с 21 года.

Режим и характер питания

Принимает пищу 3-4 раза в день, 1 раз в день- горячую. Диету не соблюдает.

Сахарный диабет II типа, инсулиннезависимый, компенсированный. Хронический гастродуоденит, вне обострения; хронический пиелонефрит, вне обострения, хронический простатит, вне обострения, инфаркт миокарда, ИБС Стенокардия 3 ф.кл.

Перенесенные операции: АКШ в 1990 г., 2000 г., операция на ЩЖ в 2005 г., замена хрусталика на правом глазу в 2010 г., замена хрусталика на левом глазу 2011 г., РТСА шунт к ПМЖА в 2012 г.,

Не курит. Употребление алкогольных напитков и наркотиков отрицает.

Женат. Дети здоровы.

Непереносимость лекарственных препаратов: витамины группы В, пищевых продуктов: молоко.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, кишечные инфекции, ВИЧ, СПИД, тиф, малярию отрицает. Контакт с инфицированными больными за последние 6 месяцев отрицает. За пределы Ленинградской области не выезжал. Стоматолога за последние 6 месяцев не посещала. Гемотрансфузии не проводились.

Инвалидность есть, II группа; пенсионер с 1990 г.

Данные объективного обследования

Склеры обычной окраски. Видимые слизистые: бледно-розовые, чистые. Тургор кожи снижен. Волосяной покров соответствует полу. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка выражена, толщина складки на уровне пупка 10 см. Отеки на ногах. Периферические лимфоузлы : подчелюстные, затылочные, надключичные, подключичные, передние и задние шейные, подмышечные, локтевые, поверхностные паховые, подколенные не пальпируются. Форма черепа обычная. Лицо без особенностей. Экзофтальма нет. Мышечная система развита удовлетворительно, симметрично, тонус и сила мышц сохранены. Активные и пассивные движения в плечевом и локтевом суставах в неполном объеме, безболезненные.

Грудная клетка в области сердца не изменена: сердечный горб не определяется, верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация, « пляска каротид», набухание шейных вен не определяются.

Пальпация Частота пульса 65 ударов в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, твердый, хорошей величины, неизмененной формы и высоты. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1.5 см кнутри от средне-ключичной линии, протяженностью 2 см, умеренной силы. Сердечный толчок не пальпируется. Диастолическое дрожание на верхушке и систолическое дрожание на основании не пальпируются. Ретростернальной пульсации нет.

Читайте также:  биография антуана де сент экзюпери краткая биография

Границы относительной сердечной тупости:

-правая: в 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины,

-верхняя: на верхнем крае 3 ребра по линии между левой грудинной и левой окологрудинной.

Границы абсолютной сердечной тупости:

— правая: в 4 межреберье по левому краю грудины

— верхняя: на верхнем крае 4 ребра по линии между левой грудинной и левой окологрудинной линиями

-левая: в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Границы сосудистого пучка: в 1 и 2 межреберье справа и слева сосудистый пучок не выходит за пределы грудины.

Тоны сердца приглушены, ритмичные.

В первой точке аускультации на верхушке сердца в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии первый тон громче и продолжительнее второго, шумов нет. Во второй точке аускультации во 2 межреберье справа у края грудины второй тон громче первого, шумов нет. Акцент второго тона над аортой. В третьей точке аускультации во 2 межреберье слева у края грудины второй тон громче первого, акцента второго тона нет, шумов нет. В четвертой точке аускультации на основании мечевидного отростка первый тон громче и продолжительнее второго, шумов нет. В точке Боткина-Эрба шумов нет. Над всей поверхностью сердца … АД 145/80 мм. рт. ст.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Дыхание ритмичное, грудного типа с частотой 21 дыхательное движение в минуту. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Над- и подключичные ямки выражены.

Грудная клетка безболезненна, ригидная. Голосовое дрожание на симметричных участках по передней, боковой и задней поверхности легких равномерно проводится, не изменено.

Топографическая перкуссия легких:

-среднеключичная- 6 ребро

-передняя подмышечная- 7 ребро

-средняя подмышечная-8 ребро

-задняя подмышечная- 9 ребро

-лопаточная- 10 ребро

-передняя подмышечная-7 ребро

-средняя подмышечная-9 ребро

-задняя подмышечная- 9 ребро

-лопаточная- 10 ребро

Высота стояния верхушек спереди: справа и слева на 3 см выше ключицы.

Высота стояния верхушек легких сзади: справа и слева на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина перешейков полей Кренига: справа и слева- 5 см.

Активная подвижность легочного края: справа и слева по средней подмышечной линии 6 см.

Сравнительная перкуссия легких

В симметричных точках по передней, боковой и задней поверхности легких определяется ясный легочный звук.

В симметричных точках (в точках сравнительной перкуссии) выслушивается везикулярное дыхание, побочные шумы, хрипы отсутствуют.

Ротовая полость: слизистая розовая, влажная, высыпаний и рубцов нет. Язык розового цвета, влажный, чистый, налет отсутствует. Сосочки умеренно выражены. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, высыпаний нет. Миндалины розового цвета, налета нет, не выходят за пределы небных дужек.

Живот правильной формы, симметричный, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, рубцов нет, грыжевые выпячивания визуально не определяются, пупок обычной формы, венозный рисунок на передней брюшной стенке отсутствует.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, крупные анатомические образования не пальпируются.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра, плотной эластической консистенции с гладкой поверхностью, подвижного, безболезненного, не урчащего.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра, мягкой эластической консистенции, безболезненного, подвижного, урчащего.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в околопупочной области в виде плотноэластического цилиндра, гладкого, безболезненного, подвижного, не урчащего. Большая кривизна желудка методом «шума плеска» не пальпируется.

Границы печени по Курлову 11*10*9 см.

Селезенка перкуторно определяется с 9 ребра по левой среднеключичной линии.

Поясничная область визуально не изменена. Отеков нет.

Почки не пальпируются.

Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Учитывая жалобы больного при поступлении на сухость во рту, жажду, слабость, полиурию, высокие цифры сахара, данные анамнеза заболевания, считает себя больным около 10 лет, когда впервые обратился в поликлинику по месту жительства с такими же жалобами, можно поставить предварительный диагноз: Сахарный Диабет 2 типа.

Источник

Сахарный диабет II типа

Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 03.03.2015
Размер файла 22,2 K

ba

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тверская государственная медицинская академия

студенты 602 группы лечебного факультета

1. Паспортные данные

1. Возраст 61 год (1953г.)

2. Место жительства: Сандовский район, Лукинский с/о

3. Место работы: Администрация

4. Профессия: Водитель

5. Дата поступления: 15.12.2014

6. Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный.

7. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный.

Окончательный клинический диагноз: Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный.

Сопутствующие: Транзиторная артериальная гипертензия 2 степени. Риск очень высокий. Избыточная масса тела.

На момент курации пациент жалуется на периодическую сухость во рту, общую слабость, повышение артериального давления в утренние часы до 160/90 мм.рт.ст, вечером снижение до 100/60 мм.рт.ст, без приема гипотензивных препаратов, чувство онемения в нижних конечностях, зябкость стоп, шум в ушах.

3. Анамнез заболевания

В течение последнего полугода беспокоят жалобы на сухость во рту, общую слабость. За медицинской помощью в течение этого времени не обращался. При случайном измерении уровня сахара домашним глюкометром 7 декабря 2014 года была выявлена гипергликемия до 9,7 ммоль/л. Обратился к районному терапевту 8.12.2014 года глюкоза крови 10.0 ммоль/л, было получено направление в « Областной диабетический центр» г.Тверь. 11 декабря осмотрен диабетологом (диабет.центра) назначено лечение: Гликлазид 30 мг х 2 раза в день, Метформин 500 мг х 2 раза в день. В ходе амбулаторного обследования в общем анализе мочи выявлена протеинурия до 300 мг в сутки. Проконсультирован нефрологом, диагностирована диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. При УЗИ-почек патологии не выявлено. На фоне назначенной терапии гликемия натощак 8,9-10,4 ммоль/л, в течение дня от 10,2 до 12,8 ммоль/л. В связи с отсутствием эффекта от назначенного лечения госпитализируется в эндокринологическое отделение областной клинической больницы г. Тверь для дальнейшего дообследования, коррекции лечения и обучение в «Школе диабета».

Читайте также:  леди макбет мценского уезда история написания

сахарный диабет диагноз заболевание

5. Объективные данные

Общее состояние: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Гиперстенического телосложения.

Кожа и видимые слизистые:

Кожа и слизистые чистые, влажность нормальная. Температура тела 36,5. Патологические изменения (сыпь, расчесы, воспалительные элементы, кровоизлияния, рубцы, расширенные сосуды) не выявлены. Ногти: обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Оволосение по мужскому типу. Стрии нет. Язвенно-некротических поражений стоп.

При пальпации затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние, шейные задние, надключичные, подключичные, локтевые лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная масса развита слабо, симметрична, тонус не снижен. Движения в суставах не ограничены, анкилозов и контрактур нет.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.

Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, коробочный.

Топографическая. Высота стояния верхушек:

Высота стояния верхушек легких:

Спереди 4 см над ключицами

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.

Нижние границ правого легкого:

Нижние границы левого легкого:

по l. axillarisanterior- 7 ребро

по l. axillarismedia- 9 ребро

по l. axillarisposterior- 9 ребро

по l. scapularis- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 2 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, трахеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Осмотр и пальпация области сердца

Выпячивания в области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет.

Верхушечный толчок: невысокий, умеренной силы, пальпируется в 5ом межреберье на левой срединно-ключичной линии.

Толчок правого желудочка: не определяется

Дрожание в области сердца: систолическое и диастолическое в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация определяются.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая- в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Границы абсолютной сердечной тупости:

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Конфигурация сердца: нормальная

Общая характеристика тонов:

Аускультация: 1 тон выслушивается в 5 межреберье, звучность 1 тона ослаблена.

2 тон выслушивается в области основания сердца, звучность второго тона ослаблена, определяется акцент 2 тона на легочной артерии. Количество тонов не изменено. ЧСС 78 ударов в минуту.

АД (прав. Рука) 160\80.мм. рт. ст.

АД (лев. Рука) 155\80 мм. рт. ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях

на обеих руках: симметричный

наличие дефицита: не определяется

состояние сосудистой стенки: эластическая

Аппетит значительно снижен. Осмотр живота:

Форма живота правильная. Безболезненный. Обе половины сравнительно симметричны. Пупок нормальный. Выпячивания отсутствует. Перистальтика физиологичная. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пигментации отсутствуют. Сыпь не обнаружена. Грыжи не наблюдаются. Венозные коллатерали не отмечаются. Кровоизлияния отсутствуют. Печень по краю реберной дуги. Поколачивания по пояснице безболезненны.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота

1) брюшная стенка резистентна;

2) симптом раздражения брюшины отрицательный;

3) расхождения прямых мышц живота нет;

4) грыжевых выпячиваний нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация

Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка не пальпируется.

Пальпация слепой кишки. Слепая кишка не пальпируется.

Пальпация терминального отдела подвздошной кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки не пальпируется.

Пальпация поперечно-ободочной кишки. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация восходящего отдела толстой кишки. Восходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Пальпация нисходящего отдела толстой кишки. Нисходящий отдел толстой кишки не пальпируется.

Пальпация большой кривизны желудка. Контур большой кривизны желудка не пальпируется.

Аускультация перистальтики кишечника: перистальтика кишечника выслушивается.

Видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции. Границы печени по Курлову: 9-8-7 см

Исследование желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Выпячивания в области левого подреберья нет.

Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.

Перкуссия безболезненна с обеих сторон.

Почки не пальпируются.

Главные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют (экзофтальм, симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага). Форма щитовидной железы нормальная, пульсация и болезненность отсутствуют, узловые образования не выявлены. Усиление пигментации и депигментации слизистых оболочек и кожных складок не наблюдается. Стрии отсутствуют. Оволосение по мужскому типу. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, языка, величины ладоней и стоп не обнаружено.

Поведение адекватное. Нормальная ориентация в пространстве. Нарушения речи не выявлены.Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Нарушения мимики отсутствуют. Реакция зрачков на свет соответствует норме. Ригидность затылочных мышц не выявлена. Болезненность нервных стволов при пальпации отсутствует. Параличи и судороги не выявлены. Чувствительность болевая, тактильная, термическая не нарушена. Незначительный тремор верхних конечностей. Нарушений походки, устойчивости не выявлены.

6. Предварительный диагноз

Основной: Сахарный диабет. 2 тип, впервые выявленный.

Осложнения: Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии. Диабетическая дистальная сенсо-моторная полинейропатия, стадия клинических проявлений. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Сопутствующий: Транзиторная артериальная гипертензия 2 степени, риск очень высокий. Избыточная масса тела.

Целевой индивидуальной уровень гликированного гемоглобина: НвА1с менее 7,0

7. План обследования

Клинический анализ крови+тромбоциты. Кровь на время сверывания и кровотечение.

Биохимическое исследование крови (калий, натрий, кальций, АСТ, АЛТ, билирубин, общий холестерин и фракции, ТГД, ПТИ, щелочная фосфатаза, мочевая кислота, мочевина, общий белок, креатинин, сахар крови, гликированный гемоглобин,

Общий анализ мочи, анализ мочи на микрофлору и чувствительность в антибиотикам. Анализ мочи на суточную протеинурию. Анализ мочи на МАУ (микроальбуминурию).

Суточное мониторирование артериального давления.

Консультация окулиста, нефролога, кардиолога, невролога.

8. Результаты исследований (лабораторные и инструментальные с интерпретацией)

Источник

Поделиться с друзьями
Моря и океаны
Adblock
detector